腹腔镜保留尿道床根治性前列腺切除术后早期尿控初步探讨

李钊伦，种 铁，李和程，张 鹏，李洪亮，陈 琦，王振龙，张亚萍

(西安交通大学第二附属医院泌尿外科，陕西西安 710004)

根治性前列腺切除术(radical prostatectomy，RP)后最受关注的问题包括手术切缘阳性、围手术期并发症、性功能的保护、术后尿控的恢复、术后生化复发、术后生活质量和成本效益等，前五项被学者誉为“五连胜”[1]。为了RP术后取得更好的尿控效果，术中操作关键点主要集中于保护或重建两方面。而重建分为前重建、后重建和全重建。通过解剖学和术中观察，我们认识到前列腺尿道后方的肌筋膜组织，包括狄氏筋膜、前列腺后筋膜、后正中嵴和会阴中心腱构成的一个托起尿道的复合体，我们将该复合体命名为男性“尿道床”。在RP术中可以将“尿道床”保留，而不必进行后重建。本文主要目的是观察腹腔镜根治性前列腺切除术(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)中保留“尿道床”是否有助于早期尿控恢复。

1 资料与方法

1.1一般资料2012年1月至2015年6月西安交大第二附属医院对143例临床诊断为cT1c～cT3a的前列腺癌患者实施腹膜外途径LRP，其中术前影像学或病理穿刺资料显示侵及尖部患者未纳入。按术中是否采用保留尿道床技术分为两组：未保留尿道床组(简称未保留组)为2012年1月至2015年6月对60例cT1c～cT3a的前列腺癌患者按常规方法行LRP术；保留尿道床组(保留组)为2013年6月至 2015年6月对83例cT1c～cT3a的前列腺癌患者实施保留尿道床技术行LRP。收集两组患者年龄、体质指数(body mass index，BMI)、前列腺体积、Gleason评分、临床分期、D’Amico危险分层、经尿道前列腺切除术(transurethral resection of prostate，TURP)手术史、新辅助内分泌治疗史等。

1.2手术方法

1.2.1未保留组手术方法 麻醉方式：全身麻醉。体位：10°～20°头低足高仰卧位，双上肢置于体侧。手术入路：采用常规膀胱前间隙腹膜外入路，于脐下及双侧脐与髂前上棘连线中内1/3放置10～12 mm Trocar共3个，于双髂前上棘内侧2.5 cm放置5 mm Trocar 共2个。手术步骤：常规行盆腔淋巴结清扫；分离耻骨后间隙，显露并切开盆筋膜反折，切断耻骨前列腺韧带，以2-0可吸收线8字缝扎阴茎背深静脉复合体(dorsal vein complex，DVC)；在膀胱颈与前列腺交界处分离或离断膀胱颈，于膀胱颈后方游离双侧输精管、精囊腺。打开狄氏筋膜，分离前列腺直肠间隙，使用Hem-o-lok夹沿前列腺包膜外处理前列腺侧韧带；离断阴茎背深静脉复合体，游离前列腺尖部及尿道前后壁，并靠近尖部离断尿道；对部分患者以3-0可吸收线行“后网拍”法膀胱颈口重建；采用单针双向牵引连续缝合技术行膀胱尿道吻合[2]。

1.2.2保留组手术方法 术中保留尿道床，其余手术步骤同前。保留尿道床技术：不打开狄氏筋膜返折，仅于狄氏筋膜返折两侧角处分离前列腺血管蒂，使用Hem-o-lok夹沿前列腺包膜外夹闭并离断前列腺血管蒂；离断阴茎背深静脉复合体，分离前列腺尖部并靠近尖部离断尿道，保留尿道后壁周围组织不离断(图1)；提起前列腺尖部，紧贴前列腺后方包膜，以钝性为主、锐性为辅逆行游离前列腺，直至将狄氏筋膜完整从前列腺基底部剥离。

术中保留尿道后方MDR；MDR：后正中嵴；PB：耻骨；DVC：静脉复合体；U：尿道；P：前列腺；LAM：肛提肌。

1.3随访和观察指标分别于术后1月、3月、6月和12月对患者进行随访。记录LRP总手术时间、术中估计出血量、引流管留置时间、导尿管留置时间、并发症、尿控及手术切缘等指标。本临床研究尿控定义：每24 h完全不用尿垫或仅用1块安全性尿垫[3]。

1.4统计学方法应用SPSS 17.0统计学软件处理数据。患者年龄、BMI、前列腺体积、PSA等连续变量采用单因素方差分析。临床分期、Gleason 评分和D’Amico分层采用两独立样本秩和检验。术前辅助内分泌治疗、TURP手术史等分类变量及术后切缘阳性、术后生化复发、术后尿控等数据采用χ2检验或Fisher’s精确概率检测。手术时间、术中出血量、术后住院天数、术后引流管留置时间等连续变量采用Spearman相关检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患者术前基本资料特征两组患者临床分期均为cT1c～cT3a，无淋巴或远处转移，并且排除术前影像学或病理穿刺检查显示可能侵及前列腺尖部患者。在年龄、BMI、前列腺体积、前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)、Gleason评分、危险度分层、临床分期、TURP病史和新辅助治疗等方面两组患者资料并无统计学差异(表1)。未保留组和保留组患者均以中高危患者为主，其中未保留组中高危患者为53例(88.3%)，保留组为73例(88.0%)。6例TURP术后病理发现前列腺癌患者均在TURP术后3月行LRP术。3例LRP术前接受新辅助ADT治疗时间均在3～6月。

表1两组患者术前基本特征

BMI：体重指数；PSA：前列腺特异性抗原；TURP：经尿道前列腺切除术；ADT：雄激素剥夺治疗。

2.2两组患者围手术期资料和尿控率比较所有143例患者手术均获得成功，无中转开放或死亡病例。未保留组和保留组术中行“后球拍”样膀胱颈重建患者分别为28例(46.7%)和41例(49.4%)，两组间无统计学差异(P>0.05)。重建术后随访时间12个月。术后Clavien并发症1和2级共为27例(18.9%)，主要为术后需要止痛药物或止吐药物治疗患者，无3级以上并发症。保留组术后3月尿控率为88.0%(73/83)，与未保留组术后3月尿控率63.3%(38/60)相比有统计学差异(P=0.001)；而在术后6月未保留组和保留组的尿控率分别为88.3%(53/60)和92.8%(77/83)，术后12月分别为93.3%(56/60)和96.4%(80/83)；术后6月和12月两组尿控率差异并无统计学意义(P>0.05)。两组患者在手术时间、估计出血量、住院时间、引流管留置时间、切缘阳性率、围手术期并发症和生化复发率方面无统计学差异(表2)。

表2 围手术期及术后尿控随访结果[例(%)]

2.3辅助治疗未保留组和保留组切缘阳性分别为8例(13.3%)和12例(14.5%)，两组切缘阳性率无统计学差异，切缘阳性部位均位于前列腺尖部(表2)。切缘阳性患者接受即刻内分泌治疗，并于尿控恢复或术后3月行辅助性放射治疗。生化复发患者接受辅助性内分泌治疗。

3 讨 论

前列腺癌根治性切除术后尿控的恢复时间和程度明显影响患者的生活质量。目前对于前列腺根治术后尿控的诊断判定差异较大，故而文献中报道的RP术后尿控率差异也比较大。开放手术RP、腹腔镜RP和机器人辅助RP的早期(术后3月)尿控率分别约为46%～56.8%、44%～61.6%和76%～94%。远期(术后12月以上)尿控率则分别为44%～90%、50%～91.7%和43%～98%[3-6]。影响RP术后尿控的因素很多，主要包括4方面：患者因素比如患者年龄、BMI、术前前列腺大小和术前是否并发下尿路刺激症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)等；医疗因素比如采用开放手术、腹腔镜手术和机器人辅助RP术等；RP术中手术技巧应用；术后是否接受盆底肌训练、是否接受补救性放疗和药物治疗等[7-8]。其中术中技巧因外科医生的手术经验及对解剖功能学的认识不同而各有差异。目前认为术中技巧影响术后尿控的主要因素包括：膜部尿道保留的长度、膀胱颈口保留的程度、是否行前后壁重建、术中是否保留耻骨前列腺韧带、是否保留血管神经束等[7]。

“吊床”理论是女性尿失禁领域的一项重要理论，即：盆内筋膜和阴道前壁连接从两侧融入盆筋膜弓形腱，形成吊床样支撑结构，膀胱和尿道位于其上，随着腹压升高，尿道被挤压于该支撑结构，支撑结构的稳定性决定尿控效果[9]。在该理论基础上发展出一系列治疗女性压力性尿失禁的手术方式，收到良好临床效果。受该理论的启发，我们思考在男性是否有相似的结构存在？通过尸体解剖、术中反复观察相应解剖结构并参阅相关文献，我们认为男性患者中存在与“吊床”相似的解剖结构。前列腺尿道后方以狄氏筋膜、前列腺后筋膜、后正中嵴和会阴中心腱构成一个托起前列腺和尿道的复合体，我们将该复合体命名为男性“尿道床”(图2)。RP术前前列腺自身对尿道有支撑作用，尿道床对尿控的影响不大，但术后尿道失去了前列腺对尿道的支撑作用，尿道床从尿道后方的支撑才显得更重要。其中后正中嵴是尿道外括约肌的支点，协助尿道向背侧和尾侧移动。其头侧与狄氏筋膜相连、尾侧止于会阴中心腱，与耻骨会阴肌(盆内肛提肌内侧部分)协同收缩，发挥“双吊带”作用，促进尿道闭合，将有助于RP术后早期尿控恢复。后正中嵴发挥作用的前提是保持与头侧的狄氏筋膜和尾侧的会阴中心腱(central tendon of the perineum，CTP)双点“锚定”。可是传统RP术中打开狄氏筋膜解除了第一“锚定”点，离断尿道后壁组织则解除了后正中嵴与会阴中心腱的第二“锚定”点，从而导致术后早期尿控欠佳。我们的临床研究结果也表明，通过保留完整的前列腺后“尿道床”结构，和传统RP术尿控率63.3%相比，早期尿控率为88.0%，差异具有统计学意义。而是否保留“尿道床”对长期尿控率影响不大，我们推测这是因为随着膀胱尿道吻合后壁组织愈合和部分纤维化，重新形成一层类似于尿道床的纤维瘢痕样结构导致。实际上ROCCO等[10]在开放RP术中的重建后壁过程，相当于重新建立前列腺后尿道床，在他们的研究中早期尿控率达85.2%，其优势相比未行后壁重建的46%也具统计学意义，但是否行后壁重建对远期尿控率一样并无实质影响。PORPIGLIA等[3]行机器人辅助RP术中行全重建的研究中，后壁重建也是重要的一项操作，他们的研究结果表明RP术后早期尿控率达94.4%。与上述临床研究不一样的是我们在术中对后壁“尿道床”进行保留，而不必行后壁重建，一样可以取得较为理想的术后早期尿控率。

图2 男性尿道床示意图

B：膀胱；P：前列腺；U：尿道；RS：尿道外括约肌；CS：精阜；R：直肠；DF：狄氏筋膜；PPF：前列腺后筋膜； MDR：后正中嵴；CTP：会阴中心腱；DF+PPF+MDR+CTP：尿道床。

正如前述，影响RP术后尿控的因素很多，前列腺后尿道床实际上只是众多因素之一。在这些因素中，我们认为最重要的包括膜部尿道长度、膀胱颈口保护和尿道床的保护或后壁重建。在行保留尿道床前列腺癌根治术中，我们体会患者选择最好是临床分期为cT1-3aN0M0，且肿瘤未侵及尖部和尿道。而且在避免切缘阳性条件下，尽量保留完整的膀胱颈口，离断膀胱颈口后顺行处理侧韧带至狄氏筋膜侧角，然后处理尿道，保留足够长的尿道。按HAGA 等[11]的研究，保留尿道1.7 cm以上更佳。离断尿道后以钝性分离为主逆行切除前列腺，在该过程中完整保留“尿道床”。该手术方式除了有利于RP术后早期尿控恢复以外，尚有助于保护前列腺尖部神经血管束，从而可能对性功能也有保护作用。

尽管保留“尿道床”的RP术后早期尿控率取得较满意的结果，但本临床研究尚存在一些不足：该研究性质为单中心回顾性研究、总体纳入的病例数尚少、以及未对两组患者保留膜部尿道长度和膀胱颈口保留程度同时纳入分析、研究过程中采用的尿控定义标准不够精准等。因此我们已经设计并开始随机对照研究，在该研究中采用更加严格的尿控定义，同时纳入保留膜部尿道和膀胱颈口、神经血管束等因素，期待该临床随机对照研究的结果能更加深入地阐述我们提出的RP术中保留“尿道床”改善早期尿控理论。有部分病例切缘阳性并接受辅助治疗，尽管不影响本研究结果和结论，但这些因素是否对尿控有影响，尚需增加病例数进行独立分析。