睾丸显微取精术治疗非梗阻性无精子症的研究进展

吴佳成，陆雅君，姜 力

(1.中国人民解放军第二〇二医院 泌尿外科，辽宁 沈阳 110000；2.中国医科大学 研究生院，辽宁 沈阳110000)

研究发现亚洲夫妇中有12.9%患有不孕症，其中为男性因素所导致的不育症约占48.6%。大约有12.8%～18.7%的不育男性存在最严重的不育症——无精子症，即患者的精液中完全缺乏精子[1]。对无精子症的男性患者必须进行全方位的评估。在经历了全面的病史采集、体格检查、抽血化验等检查，有一部分的患者通过一定的激素治疗后达到了临床上的治愈，但是也有一部分患者则需要通过手术取精来达到目的。而手术取精中的最佳选择是睾丸显微取精术(MD-TESE)。

1 无精子症的病因和分类

无精子症定义为在两次单独对精液进行离心和显微镜观察后均未发现精子存在。无精子症可按病因分为梗阻性(OA)和非梗阻性无精子症(NOA)。在OA中，虽然睾丸中的精子产生是正常的，但是由于在男性生殖道某处(例如在附睾，输精管或射精管道中)发生阻塞，精子不能到达射精。另一方面，在NOA中，睾丸中的精子产生受损，这通常与沿着下丘脑-垂体-睾丸轴的功能障碍有关。中枢功能障碍可能由于下丘脑或垂体异常而发生，而性腺功能障碍是由于睾丸异常，可能与多种病因有关(表1)。射精功能障碍，如逆行射精和射精受阻，也可导致无精子症。

表1 非梗阻性无精子症和梗阻性无精子症的病因Tab 1 Causes of non-obstructive and obstructive azoospermia

NOA：非阻塞性无精子症; OA：梗阻性无精子症; KS：Klinefelter综合征

2 无精子症的诊断

通过对精液进行分析，对个体进行评估。对男性进行全面的病史和体格检查，同时进行女性也要进行生育评估。男性病史评估应包括不育症和无精子症的许多潜在风险因素和病因，如表1所示。病史覆盖的主要方面包括不育的持续时间，性生活频率和方法，以前的生育率，儿童期和发育史，全身性疾病史，手术史，性史，用药史，不育症家族史。

对生殖器进行仔细的体格检查也可提供有关无精子症潜在病因的重要信息。一般体检应该评估男性化程度，肥胖症，男性乳房发育症，嗅觉丧失(与Kallman综合征相一致)，双侧半回肠(提示垂体肿瘤)以及腹部或腹股沟瘢痕。尿生殖检查应包括仔细检查阴茎寻找尿道口畸形和阴茎弯曲。睾丸检查应评估睾丸大小，两侧是否对称和是否有肿块存在。附睾和输精管双侧都应该触诊，因为双侧不一致性或结节性都可能暗示阻塞性或感染性病因。最后，触诊精系，若Valsalva阳性显示精索静脉曲张，而直肠指诊可以帮助鉴别扩张的精囊或囊肿引起射精管阻塞。

在对无精子症男性进行诊断中最重要的实验室调查包括精液分析和血清激素水平(早晨睾酮和FSH的最低值，通常也包括LH，催乳素和雌激素)。如果精液分析显示低pH值(<7.2)或缺乏果糖，则为射精管阻塞或先天性血管缺如，应考虑并分别用经直肠超声(TRUS)和体格检查进行研究。同时需要进行进一步检查，包括基因检测，如核型和Y染色体微缺失测试。虽然还没有研究表明目前的检查手段可以作为诊断性的指标来区分OA和NOA，但是目前的临床证据高度提示NOA患者具有较小的睾丸，正常或升高的FSH水平，异常核型以及Y染色体微缺失的存在。 Schoor等[2]研究表明，浓度<7.6 mIU/mL的FSH和睾丸长轴>4.6 cm这两个条件可以预测约有96%的概率为OA；相反，FSH浓度>7.6 mIU/mL且睾丸长轴<4.6 cm则可以预测在所有不育患者中约89%的可能性为NOA。

3 NOA患者精子获得率(SRRs)的预测指标

不孕夫妇可以选择多种方法来治疗NOA，其中包括使用IVF-ICSI(体外受精-胞浆内精子注射)技术的外科精子取出术，借助这种辅助生殖手段达到受孕的目的。对于希望进行手术取精的男性患者，最重要的是评估适合他们的特定临床预期情况和受孕的成功率。目前已知影响生殖结果的临床参数包括睾丸组织学，核型和Y染色体微缺失。当发生特殊情况时，如在显微睾丸取精术之前已经完成诊断性睾丸活检时，睾丸组织学结果可用于进一步检查的重要参考。目前研究表明有4种睾丸组织学表现可以引起NOA。少精症是NOA最不严重的形式，其手术SRR最高为73%～100%，晚期停止发育成熟的SRR为27%～86%，早期成熟停滞的SRR为27%～40%，而唯支持细胞综合征(sertoli cell only syndrome,SCOS)是最严重的不育症，其SRR为22.5%～41%[3～6]。

患有克氏综合征(Klinefelter syndrome，KS)的男性患者在睾丸激素产生和精子发生时均有进行性睾丸内纤维化和损害。KS患者的平均SRR为66%，临床妊娠率为49.7%[7]。在KS患者中，成功取精的预测指标包括LH<17.5 U/L、药物治疗后睾酮增加至>250 ng/dL、青春期后青春期年龄和基线睾酮与雌激素的比值正常[8～10]。如此，可以考虑用芳香酶抑制剂和选择性雌激素受体调节剂进行治疗。以染色体核型45XO，46XY为特征的具有混合性腺发育不全(MGD)的男性患者在射精或成功进行睾丸显微取精术方面的报道很有限。精子生成只发生在当这些男性患者的Y染色体上具有完整的AZFa和AZFb区域时。呈现XYY的男性常常有无精子症或严重少精症[11]，组织学典型表现为SCOS或早期成熟停滞[12]。具有Y染色体微缺失的男性患者根据缺失位点的不同而具有不同的预后。虽然文献中没有关于成功获取精子的报道，但对于那些完全AZFa或AZFb缺失的患者，分离的USP9Y部分AZFa缺失可导致从严重少精症到精子畸形无精子症的可变表型[13-14]。在组织学上，完全AZFa缺失显示SCOS，而AZFb缺失显示SCOS或早期成熟停滞[15]。在有AZFc缺失的男性患者中，70%的男性精液中有精子，但通常浓度很低，低于100万精子每毫升[16]，AZFc缺失的无精子症男性的SRR在50%～60%之间[17]。

已经报道的用于预测MD-TESE的SRR的一些因素包括术前FSH水平和睾丸体积。我们发现FSH增高和睾丸体积较小不会对精子获取产生不利的预后，因为它们不受有限的精子生成部位的影响。 一些研究发现SRR与FSH水平之间几乎没有关联，其中FSH水平<15 IU/mL时，SRR为51%，FSH水平在15～30 IU/mL时，SRR为60%，FSH水平为31～45 IU/mL时，SRR为67%，FSH水平>45 IU/mL时，SRR为60%[18]。但也有其他研究表明，FSH水平较高的男性SRR较低[5,19]。不同的研究也发现了睾丸体积和SRR之间相互矛盾的关联，因此还需要进一步的研究和讨论。

4 MD-TESE术前优化治疗

4.1 药物治疗方面

大多数由于下丘脑-垂体轴功能障碍导致无精症中枢病因的男性患者将显著受益于使用促性腺激素释放激素(GnRH)或促性腺激素(即hCG，hMG，重组FSH)的药物治疗。常规方案包括皮下(SC)脉冲GnRH 25～600 ng/kg，静脉注射(IV)或每120 min/1次，肌注注射hCG 1000～2500 IU(IM)/SC每周2次或注射hMG 75～150 IU 每周3次[20]，每1～2天重组FSH 75 IU[21]。如果选择使用激素疗法提高修复睾丸功能，那么大多数NOA患者可以选择不需要手术取精了。

已经针对睾丸功能障碍所导致的无精子症患者研究了相关药物治疗方案，其目标是增加睾酮和FSH水平以刺激精子发生。国外一项多机构研究发现使用枸橼酸克罗米酚(CC)，hCG和/或hMG联合治疗的612名NOA患者的血清睾酮水平增加至600～800 ng/dL和血清FSH至基线水平1.5倍[22]。在这项研究中，干预组接受激素治疗，而对照组不接受激素治疗，实验结果显示干预组SRR显著升高，SRR达到 57%，而对照组为34%。虽然本研究支持FSH的内分泌激素治疗和提高内源性睾丸睾酮水平可以改善SRR，但重要的是要注意对照组的SRR低于文献中先前的报道。此外，一项对1054名男性进行的大型回顾性研究则并未发现对正在接受MD-TEST治疗的进行激素疗法有何特别的益处。研究发现睾酮基线> 300 ng/dL的NOA患者，与睾酮基线<300 ng/dL且未接受药物激素治疗的患者或者接受芳香酶抑制剂、选择性雌激素受体调节剂或与hCG的任何组合的男性患者的SRR没有差异[23]。

另一类用于治疗NOA和隐匿性精子症患者提高激素参数水平的药物是芳香化酶抑制剂，如阿那曲唑和来曲唑。虽然大多数研究使用阿那曲唑(似乎副作用较少)，但国外有一项研究比较来曲唑和安慰剂对隐匿性精子症和NOA患者的影响结果提示，来曲唑可能有助于增强逆行射精的NOA患者的精子生成。芳香化酶抑制剂治疗的适用指标包括男性血清睾酮水平低(<300 ng/dL)和低睾酮与雌二醇比率<10，其中芳香化酶治疗有提高睾丸内睾酮水平和改善精子生成的作用[1,3-4]。

4.2 精索静脉曲张修复(VR)

研究证明VR可实现10%的NOA患者射出含有精子的精液而无需进行手术取精[25]。VR更有可能实现睾丸组织学上精子发生不良或迟发性成熟停滞的NOA患者射出含有精子的精液。当然，这些患者是相同的个体，可能在精液中检测到精子，从而进行更详细或重复的精液分析。一项荟萃分析表明，VR可增加MD-TESE取精成功的可能性，提高的百分比约为 2.65%[27]。其他大型研究显示取精术前的VR对SRR没有影响，而这显然没有包括这项荟萃分析在内。在其中的一个研究中显示，精索静脉曲张的患者在进行完MD-TESE术后SRR未发现增加，约有22%的患者射出含有精子的精液，但只有9.6%的具有足够活力的精子可以用于ICSI[25]，原因可能是VR的潜在益处在修复后至少3～6个月才能实现。

5 MD-TESE技术

在NOA患者的药物治疗之后，可以进行手术取精。传统的有关NOA的几种取精技术已在文献中描述，包括睾丸精子抽吸(TESA)、精子图谱(TESA)、传统睾丸活检术(TESE)和睾丸显微取精术(MD-TESE)。精子活力恢复技术的系统评价表明，传统TESE在精子活力恢复方面比TESA有效2倍，MD-TESE比传统TESE更有效1.5倍。本文旨在重点讨论被称为外科手术取精的金标准方法的MD-TESE。

MD-TESE在1999年首次被提出，代表了传统TESE的发展[28]。 Dr.Peter Schlegel通过手术显微镜提供的放大倍数能够观察睾丸内生精小管的异质性，并注意到扩张的曲细精管中包含活性精子发生的区域。 通过鉴定和选择性去除仅扩张的曲细精管，SRRs从16.7%～45%增加到42.9%～63%[6]，同时可以获得更多的精子(160000 vs.64000)和切除更少的组织(9.4 vs.720 mg)。

MD-TESE最好在全身麻醉下进行，通过中缝进行切口，以便容易接近两个睾丸，两个睾丸中较大的一个是通过在达托斯和鞘膜上切开来完成的。在手术显微镜下，使用15度微型刀横向切开睾丸白膜，注意避开赤道睾丸血管。因为睾丸是双瓣的，故将蚊夹放置在包括曲细精管边缘的纵向切口的各个侧面上以防止组织撕脱。左手使用三指技术来稳定睾丸并保持暴露，中指支撑睾丸的后侧，而拇指和食指暴露在睾丸的切割表面上，然后系统地检查扩张、不透明的曲细精管。生精小管的良好可视性是至关重要的，并通过维持生精细胞来实现。确保使用双极电灼器充分止血。一旦发现扩张，不透明的小管，则用组织微钳取出离心管长度的小管，并将其置于具有运输精子的缓冲液的小培养皿中。在检查完整个睾丸后，再将组织进行胚胎学的检查。如果发现精子，则不需要切开对侧睾丸，但如果未发现精子，则继续解剖对侧。

切除小管的组织处理对于优化组织中存在的精子的成功鉴定至关重要。用剪刀将切下的小管切碎，直到悬浮液细至足以在由胚胎学检查之前从24号血管导管中抽出和抽出。 这项技术使精子活力恢复增加了300倍[29]。

在整个解剖过程中，使用双极电刀仔细维护止血。一旦睾丸完全解剖，然后使用一系列蚊夹来重新靠近白膜边缘，然后使用5-0非吸收性单丝缝合线进行闭合，同时标记解剖的位置以备将来需要重复手术的可能。将睾丸放回鞘膜内的位置，然后用可吸收的单丝缝线以锁边缝合封闭。如果对侧睾丸需要解剖，则在此阶段以相同的方式进行。否则，在鞘膜腔内注入局部麻醉剂，并用可吸收的缝线关闭可拉伸层，小心地将整个切割边缘包括在封闭器中用于最佳止血。在完成打结之前，将5 mL局部麻醉剂注入每个中半阴囊。线结被埋在达托斯层内。最后，用间断的水平床垫缝线封闭皮肤，并施加适当的敷料。

6 并发症及相关注意事项

在选择MD-TESE之前进行精液分析以评估精子质量是非常重要的。由于5%～10%的NOA男性患者射精时产生的精子可用于ICSI，因此无需手术取精。在MD-TESE之前的另一个重要考虑是使用新鲜或冷冻的精子进行IVF-ICSI。NOA患者的精子在冷冻和解冻后，只有33%的精子可以用于ICSI。因此，建议选用新鲜的精子效果可能会更好[30]。使用通过MD-TESE提取的精子在进行IVF-ICSI后的临床妊娠率在20%～50%之间[31]。

研究发现在进行MD-TESE后血清睾酮水平从316降至251 ng/dL，但在18个月时可恢复至基线的95%，这5%～10%的男性的睾丸激素水平会下降，足以保证随后的雄激素替代。MD-TESE术后睾丸可出现超声波改变，在1个月时为18.3%，3个月时为10%～44%，但在6个月时却仅有3.3%～10%[32-33]。MD-TESE之后的早期睾丸超声检查结果可表现为低回声变化，而6个月后期的结果往往局限于纤维化和钙化的局灶性回声性病变[33]。由于恢复NOA男性有限的精子生成需要时间，因此在考虑重复进行MD-TESE之前，允许间隔6～12个月[34-35]。与传统TESE相比，MD-TESE可降低并发症发生率，减少血肿、睾丸纤维化、睾丸萎缩的发生，同时可以提高SRR[6]。