自体骨髓血干细胞不同给药途径治疗糖尿病足的临床疗效观察

陶贵录，楚同彬，任桂丹，张 雷

(1.上海交通大学医学院附属瑞金医院 创面修复中心，上海 200001；2.大连医科大学附属第二医院 创面修复科，辽宁 大连 116027)

下肢动脉血管闭塞导致的糖尿病足，临床表现为足部疼痛，皮肤光滑发亮甚至出现溃疡，溃疡迁延难愈。目前，临床上治疗此类糖尿病足的方法主要是介入治疗，但是远期疗效不尽如人意，尤其对于膝下动脉堵塞的患者，效果不尽理想。近年来，自体骨髓血干细胞用于治疗此类疾病取得一定疗效[1]，然而临床治疗中发现常用的骨髓血肌肉注射法操作繁琐，患者配合常常有困难。笔者采用骨髓血离心后经股动脉注入的方法治疗此类疾病，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月至2015年12月于大连医科大学附属第二医院创面修复科住院的86例缺血性糖尿病足患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合糖尿病足的诊断标准；(2)双下肢动脉CT检查示腘动脉以下血管闭塞；(3)患者自愿参与临床试验，签署知情同意书，保证完成疗程者。排除标准：(1)双下肢动脉CT示腘动脉以上血管闭塞；(2)伴有严重心、肝、脑、肺、肾等脏器功能不全或重度营养不良者；(3)无法配合试验者。试验经大连医科大学附属第二医院伦理监督管理委员会监督审核并通过，按照随机数字表法随机分为股动脉穿刺注射组和肌肉注射组，每组43例。股动脉穿刺注射组男26例，女17例，年龄60～82岁，平均(68.28±10.24)岁。肌肉注射组男25例，女18例，年龄60～81岁，平均(68.13±10.52)岁。两组患者性别构成、年龄及血管条件等一般情况之间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 常规治疗

所有患者控制空腹血糖7 mmol/L以下，餐后2 h血糖10 mmol/L以下。收缩压控制在90～140 mmHg，舒张压控制在60～90 mmHg。应用具有改善末端循环的药物，如前列地尔等。应用抗氧化应激的药物，如硫辛酸注射液等。选择致病菌敏感的抗生素，如青霉素类等。必要时对症退热、止痛治疗。有创面的患者常规清创换药治疗。

1.3 特殊治疗

股动脉穿刺注射组：患者侧卧位，取双侧髂前、髂后上棘为穿刺点，碘伏消毒2次，铺无菌洞巾，2%利多卡因逐层麻醉至骨膜，取骨穿针垂直骨面进入，产生落空感后，取50 mL注射器回抽，见红色骨髓血，共抽取骨髓血约160 mL(每处穿刺点抽取约40 mL)，予肝素25000 u抗凝，实验室中从骨髓血中分离提取干细胞悬液10 mL放入注射器中。患者仰卧位，常规铺单，腹股沟区消毒、铺单，触及股动脉搏动后，局部麻醉，动脉穿刺针呈45°角逆行穿刺进针，动脉回血后，推入套管1 cm，拔出针芯，连接注射器，可见搏动性回血，缓慢推入干细胞悬液10 mL。

肌肉注射组：抽取骨髓血方法相同，10 mL注射器抽取骨髓血沿小腿后侧肌群进行肌肉注射，根据动脉的走行，每隔2 cm的距离注射1针，每次注射剂量为1.0 mL。

1.4 观察指标

记录患者术前及术后1、3、6、12、24个月时患足疼痛评分、皮温及患侧踝肱指数(ABI)情况。疼痛评分：采用视觉模拟评分(VAS)对患者治疗前后疼痛情况进行评分。皮温：用电子数字皮温计(国产，BD-Ⅱ-604型号)进行测量。踝肱指数：测量踝部胫后动脉或胫前动脉以及肱动脉的收缩压，得到踝部动脉压与肱动脉压之间的比值。

1.5 统计学方法

2 结 果

两组患者治疗前及治疗后1、3、6、12、24个月时患足疼痛评分、皮温及患侧ABI见表1。两组患者治疗后患足皮温及疼痛评分均优于治疗前(P<0.05)，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者治疗前后ABI水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4%～10%[2]，糖尿病足常伴有下肢缺血，其缺血程度高于非糖尿病患者40倍[3]，故而迁延难愈。对于缺血性糖尿病足患者，如为膝上动脉不通，首选外科手术重建血管治疗，常用的方法包括下肢动脉旁路移植及下肢动脉介入治疗等方法，然而此类方法对于膝下缺血的糖尿病足患者远期疗效并不理想，血管再堵时间较膝上血管再堵时间明显缩短。自体干细胞对于膝下缺血性糖尿病足患者可起到很好的疗效，其作用机制主要与其参与新生血管形成、启动和分泌相关因子、免疫调节以及干细胞的增殖和分化能力等有关[4]。

表1 两组患者治疗前及治疗后患足疼痛评分、皮温及患侧ABI比较Tab 1 Comparison of the pain grading，skin temperature and ABI between the two groups before and after treatment

1)与治疗前比较，P<0.05

干细胞治疗糖尿病足，临床常选用骨髓血干细胞，因骨髓组织含有丰富的干细胞，其具有强大的增殖能力和多向分化潜能，且提取简便，费用低廉[4-5]。干细胞的常规移植方法为患侧小腿肌肉注入法[6]，但是此方法局麻下操作往往麻醉效果欠佳，全麻或者椎管内麻醉下操作又受患者自身条件等多方面限制，故肌肉注入法对于患者较为不便，本研究通过观察发现自体骨髓血干细胞经股动脉注入的方法与常规自体骨髓血经小腿肌肉注入的方法比较，两种方法均可改善患足的皮温，降低患者的疼痛程度，但两种方法之间的疗效比较差异无统计学意义。经股动脉穿刺注入操作简便，疗效确切，受患者自身条件限制少，患者依从性更好，本项研究中无一例出现不良反应或排斥现象，临床效果满意。

众所周知，下肢动脉正常，则糖尿病足不易发生，预后良好，反之下肢血运欠佳，则糖尿病足容易发生，预后不良。ABI作为一种非侵入性血管检查，能有效反映下肢血液循环状态，为糖尿病患者大血管并发症的尽早诊断提供临床依据，具有广泛的临床应用价值[7]，是糖尿病足的预测和预后指标[8]。本研究发现两组患者移植前后ABI水平比较差异无统计学意义，2年的随访研究均显示两种自体骨髓血干细胞治疗方法没有有效改善糖尿病足患足的ABI水平，但是明显改善患足的皮温，明显减轻患者的疼痛，说明干细胞的作用在于改善微循环，对于足背动脉或者胫后动脉等大血管的作用比较有限。需要指出的是，术后需要沙袋压迫穿刺点10～15 min，压迫结束后要嘱患者尽早离床活动。

自体骨髓血干细胞经股动脉穿刺注入治疗膝下缺血性糖尿病足安全有效，操作简便，值得临床推广使用。