1型与2型糖尿病肺结核患者临床及影像学特点分析

宋其生，任彦微，陈宇飞

(大连市结核病医院 结核科， 辽宁 大连 116033)

研究报道，糖尿病患者发生肺结核的风险是非糖尿病患者的2.2～2.52倍[1-2]，而随着糖尿病患者数量的增加，糖尿病肺结核患者尤其是在中国日益增多[3-5]。虽然目前糖尿病肺结核的相关研究很多，但基本上都是关于2型糖尿病肺结核(type 2 diabetes pulmonary tuberculosis，T2DM PTB)患者的研究，1型糖尿病肺结核(type 1 diabetes pulmonary tuberculosis，T1DM PTB)与2型糖尿病肺结核患者临床特点比较方面的研究目前鲜见报道，究其原因可能是因为1型糖尿病肺结核患者临床相对少见。本研究收集了大连市结核病医院2013-2017年间所有33例1型糖尿病肺结核患者、89例2型糖尿病肺结核患者及106例非糖尿病肺结核(nondiabetic pulmonary tuberculosis,NDM PTB)患者的临床资料，比较和分析1型与2型糖尿病肺结核患者的临床和影像学特点。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2013-2017年间大连市结核病医院所有无并发症的33例1型糖尿病肺结核患者(T1DM组)，并随机抽取同期89例2型糖尿病肺结核(T2DM组)及106例非糖尿病肺结核患者作为对照(NDM组)。所有入选患者均为HIV阴性，无COPD，肝硬化等合并症及并发症。本研究经过大连市结核病医院伦理委员会同意。

所有患者均应用2HRZE/4HR方案进行抗结核治疗(H:异姻肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇)。

1.2 研究方法

一般资料及临床资料的比较：包括年龄，性别，吸烟酗酒史，首次确诊糖尿病与肺结核之间的时间间隔及首次确诊肺结核时患者的糖化血红蛋白浓度，痰结核菌涂片及耐药结果。

影像学征象的比较：所有患者在首次确诊时均接受CT扫描。由两名放射科专家进行阅片并记录肺部CT影像学表现后进行分类与比较。观察内容：小结节包括直径<1 cm的结节，大结节为直径介于1～3 cm的结节。磨玻璃样密度影，网结样密度增高影，纤维索条影，片状影：包括斑片状、条片状及不规则片状浸润影。实变(包括局灶性实变，肺段实变及肺叶实变)。空洞的数量(分为单发空洞及多发空洞)，胸腔积液，纵膈淋巴结肿大，局部病灶钙化。

1.3 不良反应评价指标

肝功能损害分类：按照我国“抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理专家建议”[6]，将肝损害分为轻中重度三种：轻度肝损害：仅ALT<3倍ULN，无明显症状，无黄疸。中度肝损害：ALT>3倍ULN，或总胆红素>2倍ULN。重度肝损害：ALT>5倍ULN，或ALT≥3倍ULN伴有黄疸、恶心、呕吐、乏力等症状，或总胆红素≥3倍ULN。胃肠道反应包括纳差，恶心，呕吐。神经系统异常：头痛，头晕。周围神经损害：手足麻木疼痛。

1.4 疗效判定

测定痰结核菌涂片阳性率，2个月痰结核菌涂片阴转率，治愈率及耐药率。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 临床特点

三组患者均以男性为主，1型糖尿病肺结核患者年龄明显低于2型糖尿病及非糖尿病肺结核患者(P<0.05)，且吸烟及酗酒的患者数量少于2型糖尿病及非糖尿病肺结核患者(P<0.05)，但HbA1C水平明显高于2型糖尿病肺结核患者(P<0.05)。而在首次确诊肺结核时糖尿病病程之间比较无明显差异性(P>0.05)。见表1。

表1 三组患者临床特点比较Tab 1 Comparison of clinical characteristics in patients of three groups

2.2 影像学表现

与非糖尿病肺结核患者相比，糖尿病肺结核患者渗出性病变如实变(包括局灶性实变及段实变)及多发空洞明显增高，而增殖性病变网织结节影及稳定性病变线状索条影方面低于非糖尿病肺结核患者(P<0.05)。但1型糖尿病肺结核患者与2型糖尿病肺结核患者之间比较却无明显差异性。见表2。

表2 三组患者影像学表现比较Tab 2 Comparison of imaging manifestation among three groups of cases n(%)

1)与T1DM组比较，P<0.5; 2)与T2DM组比较，P<0.05

2.3 不良反应发生率

1型糖尿病肺结核、2型糖尿病肺结核及单纯非糖尿病肺结核患者不论是不同程度的肝损害、血液系统异常还是胃肠道反应、周围神经损害及中枢系统异常均无明显差异性(P>0.05)。见表3。

表3 三组患者不良反应发生率比较Tab 3 Comparison of adverse effects incidence among three groups of cases n(%)

2.4 疗效比较

痰结核菌涂片方面，1型及2型糖尿病肺结核患者阳性率之间无明显差异性，但明显高于非糖尿病肺结核组(P<0.05)。而在治疗2个月时，1型糖尿病肺结核患者的痰结核菌涂片阴转率低于非糖尿病肺结核组(P<0.05)，但三组患者治愈率之间无显著差异性(P>0.05)。耐药率方面，三组患者之间比较也无明显差异(P>0.05)。见表4。

表4 三组患者治疗疗效比较Tab 4 Comparison of therapeutic effects among three groups of cases n(%)

1)与T1DM组比较，P<0.05; 2)与T2DM组比较，P<0.05

3 讨 论

多年来，糖尿病与肺结核之间的相关性一直引发临床医生的关注，关于糖尿病肺结核患者临床及影像学特点方面的研究也大量被报道，比如糖尿病肺结核患者相对于单纯糖尿病患者糖化血红蛋白水平更高，痰抗酸杆菌阳性率较高，阴转率较低；影像学方面空洞性病变尤其是血糖水平控制较差的肺结核患者中多见；治疗方面，糖尿病肺结核患者失败率及死亡率较高。但也有很多研究与前述观点及结论不一致，且目前绝大多数研究对象为2型糖尿病肺结核患者，而关于1型与2型糖尿病肺结核患者之间临床及影像学特点比较方面的报道却很少[7-9]。本文详细研究比较了1型与2型糖尿病肺结核患者的临床特点，影像学表现，不良反应及治疗效果。

1、2型糖尿病肺结核患者临床特点比较：与我们之前的研究一致，1型、2型糖尿病肺结核患者及非糖尿病肺结核患者均以男性为主[10]，但与其他一些研究所报道的没有性别差异不同，这可能与不同国家及种族的结核病流行特点有关[11-12]。与2型糖尿病及非糖尿病肺结核患者相比，1型糖尿病肺结核患者中吸烟酗酒者较少，这很可能是因为本研究中1型糖尿病肺结核患者年龄较轻，平均年龄为(28.79±9.26)岁，生活习惯较好有关。对于HbA1C，1型糖尿病肺结核患者明显高于2型糖尿病肺结核患者，这可能与1型糖尿病患者血糖更难控制有关[3-4]。但两组患者在首次确诊肺结核时糖尿病病程之间比较无明显差异性，似乎说明糖尿病发病时间与肺结核的发病并无相关性。

1、2型糖尿病肺结核患者影像学特点比较：与Shaikh MA等[14]研究一致，我们的研究结果也显示1型糖尿病肺结核患者与2型糖尿病肺结核患者之间影像学表现无明显差异性，但与非糖尿病肺结核患者相比较，糖尿病肺结核患者渗出性病变如实变(包括局灶性实变及段实变)及多发空洞征象明显高于非糖尿病肺结核组，而在增殖性病变网织结节影及稳定性病变线状索条影方面低于非糖尿病肺结核患者。这种现象很可能与细胞因子有关。有研究通过动物模型实验证实：糖尿病豚鼠在感染结核菌的慢性阶段(90 d)TNF-α和 IL-1b等炎性因子明显高于非糖尿病肺结核组[15]。除此之外，他们在糖尿病结核豚鼠肺内和脾脏内还发现了更多的细胞因子如γ干扰素(interferon-γ),IL-17A,IL-8,IL-10和单核细胞趋化蛋白-1(MCP1)的基因高表达以及更为严重的中性粒细胞炎性反应，而这些因子与结核病变的炎性渗出及坏死密切相关。并且他们在病理上证实了糖尿病结核鼠结核菌负荷量更大，疾病进展更快更严重。这些研究结果很好地解释了我们在这个研究中所观察到的糖尿病肺结核患者影像学表现。

1、2型糖尿病肺结核患者不良反应比较：尽管有文献报道糖尿病是导致药物性肝损害的一种高危因素[16]，但实际上我们的研究与另外一个研究相似[17]，并未发现三组患者之间有显著差异性，且在其他不良反应方面也无显著差异性(P<0.05)。

本研究发现，1型糖尿病肺结核患者2个月痰菌阴转率明显低于2型糖尿病及非糖尿病肺结核患者，这可能与1型糖尿病肺结核患者血糖不易控制有关。有研究显示糖化血红蛋白≥7%的糖尿病肺结核患者2个月痰结核菌涂片培养阳性率高于非糖尿病肺结核组[8]，而本研究中1型糖尿病肺结核患者HbA1C 的平均值为(10.5±2.1)%，结果与上述研究一致。然而三组患者治愈率却无明显差异性，一方面可能与糖尿病肺结核患者在确诊肺结核后严格控制血糖有关，另一方面不能否认这一结果系病例数较少所致。

尽管有研究显示糖尿病肺结核患者的耐药发生率明显高于非糖尿病肺结核患者甚至高达2.1～8.8倍[18-19]，但本研究结果显示，1型糖尿病肺结核患者与2型糖尿病肺结核患者比较并无差异性，这同样可能与病例数较少有关。但实际上正如其他文献报道，糖尿病与耐药结核之间互相影响的确切机制并不清楚[20]。

总之，相对于非糖尿病肺结核患者而言糖尿病肺结核患者在影像学方面实变及空洞征象多见。1型与2型糖尿病肺结核患者在影像学、药物不良反应及治愈率方面无明显差异性，但1型糖尿病肺结核患者血糖不易控制；2个月痰结核菌涂片阴转率低。