高原地区危重患者术中乳酸水平与其术后病死率相关性研究

吕志坚

(青海大学附属医院麻醉科，青海 西宁 810001)

危重型疾病具有发病急、病情危重、发展迅速，治疗预后较差的特点，严重危及患者的生命健康。所以，临床上迫切需要一种简单、实用，同时能够准确反映病情以及预后的方法指标[1]。动脉乳酸清除率以及乳酸水平被广泛应用于脓毒症危重病病情以及预后的评价，近期研究[2]显示，脓毒症患者是否存在高乳酸血症与其死亡率存在一定程度的相关性。危重病人由于病情较为严重，其各个脏器组织细胞逐步产生功能性障碍，严重者可能引起多器官功能障碍综合征(MODS)的发生，从而进一步诱发其出现低氧血症、组织低灌注、乳酸中毒、高乳酸血症等病症的发生[3]。由于危重病情患者一般血流灌注不足、细胞组织缺氧，机体内的葡萄糖发生无氧糖酵解的比率增加，会产生大量的乳酸。而作为机体主要代谢器官的肝脏又不能够及时的将乳酸转化为葡萄糖，从而导致体内的乳酸大量蓄积，血乳酸水平快速升高[4]。但是，血乳酸浓度的变化又可以由诸如药物因素、剧烈运动、肝肾功能不全以及癫痫发作等多种因素引起；同时，国内外对高原地区术中乳酸水平与术后病死率的相关性研究比较少见。故本文探讨高原地区危重患者术中乳酸水平与其术后病死率的相关性，为其临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析青海大学附属医院2015年6月至2017年6月收治的100例需要进行手术的择期或急诊危重患者(ASA分级Ⅲ-Ⅳ级)作为研究对象，根据患者术后疾病转归将其分为死亡组和存活组两组。其中死亡组中患者24例，男性16例，女性8例；年龄31～78岁，平均年龄(67.8±7.2)岁；神经系统疾病7例，消化道疾病3例，呼吸系统疾病4例，心血管疾病6例，复合伤3例，其他2例。存活组中患者76例，男性51例，女性25例；年龄30～79岁，平均年龄(53.2±6.9)岁；神经系统疾病8例，消化道疾病12例，呼吸系统疾病10例，心血管疾病10例，复合伤23例，其他8例。

1.2 ASA分级标准

参考美国麻醉医师协会制定的关于患者手术危险性以及体质情况的分级标准[5]，具体如下：(1)Ⅰ级为患者器官功能正常，营养发育良好，拥有康健的体格；(2)Ⅱ级为健全的代偿功能，系统性疾病较轻，有一定的外科疾病；(3) Ⅲ级为患者均具有相对严重的系统性疾病，躯体活动限制性较强，但是能够进行基本的日常活动；(4)Ⅳ级为患者非常严重的机体系统性疾病，不具有自我日常生活能力，病情危急，危险度高；(5)Ⅴ级为经医学判断存活时间为1 d左右的濒危患者。

1.3 纳入和排除标准

1.3.1 纳入标准 (1)年龄在30～80岁者；(2)患者入住ICU的1 d之内计算其APACHE Ⅱ评分；(3)进入ICU的1 d之内，可以及时采集血样，并检测其血乳酸浓度和6 h乳酸清除率者；(4)入住ICU病房时间≥3 d者；(5)患者及家属同意并积极配合本次研究，并签署知情协议书。

1.3.2 排除标准 (1)病历资料不全者；(2)具有严重的肝肾功能性障碍者；(3)住院前或者住院期间并发癫痫者；(4)患者入院前，有服用过硝普钠或者二甲双胍；(5)合并有晚期癌症、淋巴瘤等恶性肿瘤者；(6)入住ICU病房2 d内死亡，或者放弃治疗者；(7)合并有药物中毒或者糖尿病者；(8)肾小球滤过率：50～20 mL/min,血清肌酸酐：186～442 μmol/L；(9)依从性差，中途退出者。

1.4 方法

(1)以痊愈出院和在院内死亡将患者分为存活组和死亡组，比较两组患者的年龄、性别、APACHEⅡ评分、机械通气数量、机械通气时间、住ICU时间、乳酸、6 h乳酸清除率以及疾病构成等一般资料；(2)按照患者术中血乳酸水平的不同将其分为乳酸酸中毒组(4.1～10.0 mmol/L)和高乳酸血症组(2.1～4.0 mmol/L)两组，比较两组患者的6 h乳酸清除率、术后送ICU病例、住院天数、APACHE Ⅱ评分以及病死率；(3)根据乳酸清除率的大小，将其分为高清除率组(清除率>30%)和低清除率组(清除率<10%，甚至是负值)两组。比较两组患者乳酸水平、APACHE Ⅱ评分以及病死率等变化。

1.5 观察指标

1.5.1 血乳酸测定 抽取患者的术中初始以及术后6 h的动脉血5 mL，置于试管中，同时向其中注入一定量的冰冷蛋白沉淀剂，再向其加入2 mg的草酸钾和10 mg的氟化钠抗凝，冷却标本。将上述血液置于离心机中，3 000 rpm/min条件下离心15 min，取澄清的上清液[6]。之后采用血气电解质分析仪(GEM premier 3 000)对上述上清液分析得到血乳酸含量值。另外患者的6 h乳酸清除率=(初始血乳酸值- 6 h之后的血乳酸值)/初始时血乳酸值×100%[7]。

1.5.2 急性生理学与慢性健康状况评分 APACHE Ⅱ评分是由13项慢性健康状况、年龄因素、急性生理学变量评分相加总和组成，分值总和为71分，患者所得的评分值越高表明其病情相对越严重[8]。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者乳酸水平以及临床一般资料比较

两组患者的性别比例和住ICU时间等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)；死亡组患者在年龄、机械通气时间、机械通气数量、APACHE Ⅱ评分以及血乳酸含量明显高于存活组患者(P<0.05)；死亡组患者的血乳酸6 h乳酸清除率明显低于存活组患者(P<0.05)；而在疾病构成方面，死亡组患者患有神经系统疾病及心血管疾病的比例明显高于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组患者患有消化系统疾病、呼吸系统疾病、复合伤以及其他疾病的比例无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者乳酸水平以及临床一般资料比较

2.2 不同血乳酸水平与患者预后相关参数的关系

乳酸酸中毒组患者的住院天数、术后送ICU病例以及APACHE Ⅱ评分明显高于高乳酸血症组，6 h乳酸清除率明显低于高乳酸血症组患者(P<0.05)；而两组不同血乳酸水平患者的病死率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 6 h乳酸清除率与患者病情以及预后相关参数的关系

不同血乳酸清除率的两组患者的APACHE Ⅱ评分以及血乳酸水平差异无统计学意义(P>0.05)；低清除率组患者的病死率为85.29%，明显高于高清除率患者的病死率(28.29%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 不同血乳酸水平与患者预后相关参数的关系

血乳酸水平(mmol/L)APACHE Ⅱ评分病死率(%)高清除率组(n=66)5.31±2.6326.48±6.278(12.12)低清除率组(n=34)5.48±2.5727.92±6.0516(47.06)t/χ2值0.3091.10115.017P值0.3790.1370.000

2.4 患者血乳酸水平与患者预后相关参数的相关性分析

患者的血乳酸水平与其机械通气天数呈现负相关(r=-0.358；P<0.01)，与APACHE Ⅱ评分呈现正相关，而与患者的住ICU时间和病死率无关。见表4。

表4 患者术中血乳酸水平与患者预后相关参数的相关性分析

3 讨论

危重患者很容易并发低灌注，如不及时干预可进展为MODS，严重危机患者的生命健康，而多项研究表明患者血乳酸水平是组织血管灌注的重要敏感指标之一[9]。乳酸一般是在小肠粘膜、红细胞、骨骼肌、大脑以及皮肤中产生的。当机体处于危重状态时，灌注量减少，导致组织器官严重缺氧，此时有氧呼吸中的三羧酸循环生理过程受阻，丙酮酸正常氧化障碍，致使机体的无氧氧化过程被激活，丙酮酸被不完全氧化并发生酵解作用形成乳酸，血液中丙酮酸和乳酸的比值逐渐降低，乳酸含量逐渐增高蓄积，将原本为中性的葡萄糖转变为强酸性的乳酸[10]。另外，由于当人体剧烈运动时，机体也会产生大量乳酸，其会被机体肝脏清除掉，所以血乳酸是机体清除与产生的一个动态平衡值[11]。当此平衡严重失调，血乳酸含量超过肝脏的清除能力时，乳酸会急速蓄积，当其>4.0 mmol/L时，被视为乳酸血症，久之会伴有昏迷、恍惚、疲劳以及虚弱等症状；当其值>10 mmol/L时，被视为乳酸酸中毒，可危及患者生命。

非高原地区人们初到高原地区会出现高血乳酸情况，随着对高原环境的不断适应其血乳酸值逐渐降低，但仍然相对高于正常水平[12]。而对于原住的高原居民，其由于长期处于氧气较为稀薄的高海拔地区，对这种缺氧环境已经较为适应，具有比普通人更强的氧摄取能力和利用度，其可以在氧气含量较低的“恶劣”环境下较好的生存，是自然筛选和生物进化的产物。然而，这种超强的低氧适应能力也具有一定的遗传性，具有典型的解剖学、生理以及生化特征，上述特征也造成了疾病发展以及药物疗效的个体差异性[13]。本文一般资料对比结果说明，年龄较大，各项生理机能相对较差；组织血管严重灌注不足，细胞缺氧，严重代谢紊乱，造成血乳酸含量较高；病情较重，需要给予机械通气，且通气时间相对较长；原发病为神经系统或者心脑血管疾病者等均会不同程度增加患者术后死亡概率。对于不同血乳酸水平患者的预后相关参数进行研究，发现乳酸水平与患者的死亡率并无相关性，这可能是因为高原危重患者由于遗传的因素，对低氧环境具有较强的适应能力，机体对于氧气的利用以及乳酸的处理能力均相对较强，削弱了血乳酸水平变化对于其病情的影响，导致其并不是高原地区危重患者术后死亡的关键因素[14]。但是高水平血乳酸患者术后送ICU病例、住院天数以及APACHE Ⅱ评分均明显升高，而APACHE Ⅱ评分是反映危重患者病情以及预后的重要指标，评分越高病情相对越严重，所以患者的血乳酸水平可以一定程度的反应患者术中病情危重程度。血乳酸清除率是反映其动脉血乳酸变化以及机体对乳酸处理能力的重要指标[15]。对不同乳酸清除率的患者进行对比研究，显示其与患者的血乳酸水平以及APACHE Ⅱ评分无关，但乳酸清除率越低的患者，其术后病死率越高。通过对乳酸水平与其预后关键参数进行相关性分析表明，患者血乳酸水平与其住ICU时间和病死率无关，与APACHE Ⅱ评分呈正相关，与机械通气天数呈负相关。

综上所述，高原地区危重患者术中的乳酸水平与其术后病死率无相关性，但与其病情危重程度呈正相关，而患者术中病死率与其血乳酸清除率密切相关。