中国医疗卫生支出地区非均等性及动态演进分析

李国柱，李从欣

（河北地质大学 经贸学院，石家庄 050031）

0 引言

医疗卫生支出是地方财政为了提高医疗服务水平，减轻居民医疗负担，提高社会人口素质等方面支出的费用，其目的是期望改善医疗服务水平。我国地域辽阔、人口众多，医疗卫生服务一直以来都是一项重大的工程，为了使这项巨大的工程更有成效、更加公平，上到中央下到地方，为完善医疗卫生服务体系做出了不懈的努力。2016年4月，国务院办公厅印发关于深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知，明确强调稳固完善基本公共卫生服务均等化制度。医疗卫生支出对医疗卫生服务产生很大的影响，探讨医疗卫生支出地区非均等性及动态演进过程，对医疗卫生事业的发展具有重要的现实意义。

1 文献综述

通过相关文献的梳理，关于医疗卫生支出的研究主要集中在以下几个方面：

一是医疗卫生支出均等化研究。如赵建国等[1]从医疗卫生服务筹资公平性和医疗卫生服务公平性两个方面来分析医疗卫生支出的公平性；和立道[2]通过医疗卫生费用和医疗卫生资源的城乡数据，采用泰尔指数发现城乡之间的医疗卫生服务存在不均等性。二是医疗卫生支出效率研究。如韩华为等[3]通过二阶段DEA与Tobit模型，分析医疗卫生支出的综合技术、纯技术和规模效率的变化趋势，明确提出财政集权和推行医疗改革有利于缩小东部、中部和西部地区之间的效率差异；管彦庆等[4]通过Bootstrap DEA、Tobit面板模型和Malmquist指数，发现医疗卫生支出效率中技术进步导致区域差异明显；三是医疗卫生支出差异收敛性研究。如蓝相洁[5]通过σ收敛、β收敛发现，医疗卫生支出在我国各省之间缺乏整体上的收敛性；李继胜[6]通过泰尔指数对区域间医疗卫生支出差异进行了研究，结果显示东、中、西三大区域间医疗卫生支出差异呈递减趋势。李强谊等[7]采用Dagum基尼系数得出，财政医疗卫生支出强度地区差距呈先升后降的演变趋势。

从研究视角来看，以上学者虽然从不同的角度对医疗卫生支出进行了研究，但由于中国是一个经济分权、政治集权的国家[8]，地方特色明显，同时中国还是一个二元结构非常突出的国家，不同视角下差异分析时主要集中在两个方面，一方面是不同地区之间差异的分析，另一方面是不同地区城乡差异分析；从变量指标使用来看，医疗卫生支出除李强谊使用的是医疗卫生支出强度外，其他学者使用的是医疗卫生支出总费用这个总量指标。医疗卫生支出强度，是通过医疗卫生经费除以地区生产总值计算，反映的是地区医疗卫生支出受当地经济发展水平的影响。由于不同地区的人口总数不尽相同，医疗卫生支出强度不能和个人紧密联系起来，为了反应个人对医疗卫生服务的享用情况，本文选用了人均医疗卫生费用来分析地区非均等性；从研究方法来看，地区非均等性分析使用方法主要有的泰尔指数与基尼系数，通过对它们的分解，测量不同地区的非均等性情况。基尼系数分解大多采用“皮亚特分解法”，这种方法分解的结果除组内和组间部分外，还存在一个“重叠项”，这个“重叠项”用基尼系数皮亚特分解是无法解决的[9]。本文对医疗卫生支出地区分解时，使用的是泰尔指数分解法，同时采用核密度估计法对医疗卫生支出动态演进进行研究。

2 研究方法与数据

2.1 医疗卫生支出非均等性测度方法

本文对医疗卫生支出非均等性进行研究时使用泰尔指数，该指数是由经济学家泰尔在1967年提出的，最初用来分析收入差距，后随着泰尔指数的分解，被广泛用于区域差异研究[10]，地区非均等性可以通过泰尔指数分解为组内与组间差异进行测算。泰尔指数公式如下：

其中n表示区域个数，xi表示第i个区域的医疗卫生支出对应指标，表示医疗卫生支出对应指标的均值。

泰尔指数的分解过程，如下所示：

其中m表示组数，nk表示第k组区域个数（k=1，2，...，m）,ˉk表示第k组nk个区域医疗卫生支出对应指标均值。

2.2 医疗卫生支出动态演进测度方法

密度函数的非参数方法有核密估计方法、罚似然估计方法、近邻估计方法、序列估计方法等，其中使用最广，理论最完善的是核密度估计方法。核密度估计的基本思路是：来自总体X的独立同分布样本{xi,i=1,2,3,...,n}，密度函数是分布的导数，其公式是：

则式（3）可化为：

本文对医疗卫生支出相对指标的演进动态研究时，选用的是高斯核函数进行估计，即

式（3）、式（4）中的 h是带宽，带宽变小，方差变大，带宽变大，偏差增大，选择带宽时要同时兼顾偏差和方差，本文带宽是通过最小二乘交叉验证法则确定。

2.3 指标、数据、分组子群说明

本文研究中国医疗卫生支出地区非均等性时，采用的是人均医疗卫生费用，计算方法是医疗卫生经费除以年末地区人口总数。数据来源于《中国统计年鉴》、《中国卫生统计年鉴》、《中国卫生和计划生育统计年鉴》，时间跨度为2000—2015年。区域分组按统计年鉴中子群分组方法，将我国分为东部、中部和西部3个地区，东部包括北京、天津、辽宁、河北、山东、江苏、浙江、福建、广东、海南、上海11个省、直辖市；中部地区包括吉林、黑龙江、河南、山西、安徽、江西、湖北、湖南8个省;西部地区包括内蒙古、陕西、甘肃、青海、宁夏、重庆、四川、广西、贵州、云南、西藏、新疆12个省、自治区、直辖市，由于数据原因不包括港澳台地区。

3 医疗卫生支出地区非均等性分析

根据泰尔指数分解公式，泰尔指数及分解结果如表1所示，2000—2015年中国区域人均医疗卫生费用均等性演变趋势如图1所示。

表1 人均医疗卫生费用泰尔总指数及其分解结果

图1区域人均医疗卫生费用泰尔指数的演变趋势

3.1 医疗卫生支出总体非均等性分析

由表1、图1可以发现，人均医疗卫生费用总体非均等性呈半“V”下降型。泰尔指数2000年的数值是0.2715，非均等性最大，随后几年泰尔指数平缓下降，到2004年数值稍有回升，此后数值开始大幅下降，地区非均等性越来越小，到2010年泰尔指数相对上一年数值又有所增大，但2011年后数值下降状态又变回平缓。直到2015年泰尔指数为0.0405，相较上年非均等性又变大，增幅为9.75%。总体来说，区域人均医疗卫生费用差异越来越小，非均等性逐渐缩小。

3.2 医疗卫生支出地区内非均等性分析

从图1可知，2000—2007年区域人均医疗卫生费用区域内非均等性平缓下降，2008—2014年非均等性大幅下降，到2015年相对上年又有所回升，回升幅度达到10.89%。区域内非均等性从大到小依次为东部地区、西部地区和中部地区。东部地区人均医疗卫生费用非均等性呈半“V”下降型，2000—2006年间，泰尔指数有增有减，但总体来说东部地区人均医疗卫生费用非均等性是平缓递减的。2007—2014年间，泰尔指数大幅下降，东部地区人均医疗卫生费用非均等性越来越小。2015年泰尔指数为0.0439，相比2014年增加3.29%，东部地区人均医疗卫生费用非均等性有所扩大，扩大幅度并不明显。中部地区人均医疗卫生费用非均等性呈倒“V”型，2000—2003年间，泰尔指数不断增大，中部地区人均医疗卫生费用非均等性呈现扩大的趋势。2004—2014年，泰尔指数开始变小，中部地区人均医疗卫生费用非均等性平缓缩小。2015年泰尔指数是0.0033，相比2014年增加32%，扩大幅度较大，应引起重；西部地区2007年的泰尔指数相对2006年和2008年是个异常值，远远大于相临年份的数值，其他年份有增有减，数值差异并不明显，总体来说西部地区人均医疗卫生费用非均等性呈半“V”下降型。

3.3 医疗卫生支出地区间非均等性及贡献率分析

人均医疗卫生费用地区间非均等性整体性呈平缓下降趋势。2000—2009年，泰尔指数由0.0694下降到最低值0.0068，平均下降率为13.82%，下降幅度较大，地区间非均等性越来越小。2010年泰尔指数回升到0.0120，相比2009年，增幅达到76.47%，地区间非均等性开始扩大。2011年后，泰尔指数又开始缩减，2011—2015年平均下降率为9.23%，下降速度较为平缓。但2015年与2014年相比，泰尔指数有所增加，增幅为5.33%，相比平均下降率9.23%而言，增幅并不是很大。

从非均等性贡献率来分析，2000—2009年，区域间非均等性贡献率呈现下降的趋势，2010—2015年，区域间非均等性贡献率呈现上升的趋势。区域间非均等性从2000—2015年，其贡献率均在30%以内，其中2000年区域间非均等性贡献率是25.56%，为最大值，但在总贡献率中也仅仅占到了四分之一稍强。2009年地区间非均等性贡献率是8.88%，为最小值，还不到10%。由此得出结论，人均医疗卫生费用总体非均等性主要主要由区域内非均等性引起，而区域间非均等性引起的差异远远小于区域内非均等性引起的差异。

4 医疗卫生支出动态演进

4.1 各地区医疗卫生支出动态演进

本文采用核密度分析方法，通过对不同时间人均医疗卫生费用的对比，考察中国医疗卫生支出地区非均等性的动态演进。根据图2得出以下结论：第一，全国人均医疗卫生费用核密度曲线不断向右发生移动，说明我国人均医疗卫生费用不断提高，关乎国计民生的医疗水平越来越好；第二，2000—2015年核密度函数峰顶数值不断增大，说明有越来越多省份的人均医疗卫生费用向峰顶靠近，人均医疗卫生费用分布越来越集中，地区间的不均等性逐渐缩小；第三，2000—2015年核密度函数取值范围越来越小。2000年核密度函数取值范围是0.1932～4.1319，2005年核密度函数取值范围是0.3726～4.1131，2010年核密度函数取值范围是0.6093～2.4861，2015年核密度函数取值范围是0.6502～1.9589，说明不同地区间人均医疗卫生费用差距越来越小，地区间的非均等性逐渐缩小。以上得出的结论与泰尔指数得出的结果相互印证，表明全国各地区医疗卫生支出非均等性逐渐缩小；第四，2000年、2005年和2010年核密度函数出现一个主峰多个侧峰，2015年核密度函数出现一个主峰一个侧峰，说明全国各地区医疗卫生支出非均等性由多级分化向两级分化转变。

图2全国各地区人均医疗卫生费用动态演进

4.2 东部地区医疗卫生支出动态演进

根据图3，东部地区医疗卫生支出动态演进呈以下特征：第一，东部地区人均医疗卫生费用核密度曲线不断向右发生移动，说明东部地区人均医疗卫生费用不断提高。第二，2000年和2005年核密度曲线变化不明显，说明这两个年份的东部地区人均医疗卫生费用地区非均等性变化不大，2010年和2015年核密度曲线相比以前两个年份变化明显，不但峰顶数值增大，核密度函数的取值范围也大大缩小，这些说明东部地区人均医疗卫生费用非均等性呈缩小趋势。

图3东部地区人均医疗卫生费用动态演进

4.3 中部地区医疗卫生支出动态演进

根据图4（见下页），中部地区医疗卫生支出动态演进呈以下特征：第一，中部地区人均医疗卫生费用核密度曲线不断向右发生移动，说明中部地区人均医疗卫生费用不断提高且提高非常明显。第二，2000年和2005年，峰度比较平缓，波峰区间较大，2010年峰度陡峭，波峰区间较大，无论哪一种情况，说明中部地区人均医疗卫生费用非均等性较大，2015年峰度陡峭，波峰区间变小，中部地区人均医疗卫生费用非均等性缩小；第三，2000年核密度曲线出现两个并列大小的双峰，2005年核密度曲线峰顶并不明显，2010年核密度曲线呈现一个主峰，2015年核密度曲线出现一个主峰一个侧峰的两级分化现象。

4.4 西部地区医疗卫生支出动态演进

根据图5，西部地区医疗卫生支出动态演进呈以下特征：第一，西部地区人均医疗卫生费用核密度曲线不断向右发生移动，说明西部地区人均医疗卫生费用不断提高。第二，2000—2015年核密度曲线峰顶数值不断增大，波峰区间变小，说明西部地区人均医疗卫生费用非均等性逐步缩小。第三，2000年、2005年和2010年核密度曲线主要有一个主峰，侧峰并不明显，而到了2015年核密度曲线出现一个主峰一个侧峰，呈现两级分化现象。

图4中部地区人均医疗卫生费用动态演进

图5西部地区人均医疗卫生费用动态演进

5 结论

本文通过2000—2015年中国31个省市、自治区的面板数据，采用泰尔指数及其分解方法和核密度方法对中国医疗卫生支出地区非均等性及动态演进过程进行了研究，得出如下结论：

第一，泰尔指数及其分解结果显示，中国医疗卫生支出地区非均等性呈现缩小的趋势，三大地区之间的非均等性也在下降。进一步分析，在国家的宏观调控，三大地区的平衡考量下，造成医疗卫生支出地区非均等性差异的主要因素并不是区域间差异产生的，而是三大地区内部产生，其中东部地区内部非均等性最大，其次是西部地区内部，最后是中部地区内部。这主要是东部地区人口密度，区域经济发展不平衡造成的，山东、河北人口众多、辽宁、江苏直到2015年医疗卫生费用占GDP的比重也没有超过1%。

第二，核密度结果显示，全国各地区2000—2015年人均医疗卫生费用核密度曲线不断向右发生移动，说明医疗卫生水平越来越好，东部地区演进趋势不如中部地区和西部地区明显。全国各地区人均医疗卫生费用核密度曲线呈两级分化趋势，东部地区两级分化不明显，而中部地区和西部地区两级分化较显著。