不同屈光状态、弱视程度及年龄段儿童弱视治疗的临床效果比较

李闽萍　邓琪琳　刘燕燕

【摘要】 目的：探究不同屈光狀态、弱视程度及年龄段儿童弱视治疗的临床效果。方法：选取本院2015年12月-2016年12月收治的128例屈光不正性弱视患儿为研究对象，根据屈光状态的差异将其分为近视性（25例）、远视性（76例）、混合型（27例）屈光不正三组；根据弱视程度将其分为轻度（39例）、中度（75例）、重度（14例）；按年龄段将其分为3～6岁59例、7～9岁42例，10～12岁27例；比较综合治疗后患儿的效果。结果：远视性屈光不正弱视组的治疗总有效率均明显高于其他两组，差异均有统计学意义（P<0.05），屈光状态与患儿治疗有效性密切相关（r=9.81，P<0.05）。不同弱视程度的患儿中，重度组患儿在治疗各阶段的总有效率均低于轻、中度组；中度组患儿在T3、T4阶段总有效率均明显低于轻度组，差异均有统计学意义（P<0.05）。3～6岁组患儿各个阶段总有效率均明显高于其他两组，差异均有统计学意义（P<0.05），年龄与患儿治疗有效性密切相关（r=11.09，P<0.05）。结论：弱视患儿的治疗效果与屈光不正性质、弱视程度等关系密切，且与年龄密切相关，通过尽早、综合的治疗有利于增强矫正效果。

【关键词】 屈光状态； 弱视； 儿童

Comparison of Clinical Effects of Amblyopia Treatment in Children with Different Refractive Status，Amblyopia Degree and Age/LI Minping，DENG Qilin，LIU Yanyan.//Medical Innovation of China，2018，15（14）：046-051

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effects of amblyopia treatment in children with different refractive status，amblyopia degree and age.Method：A total of 128 children with refractive amblyopia admitted from December 2015 to December 2016 in our hospital were selected.According to the difference of refractive state，they were divided into three groups：25 cases of myopia，76 cases of hyperopia and 27 cases of mixed type ametropia；acording to the degree of amblyopia，128 cases were divided into 39 cases with mild amblyopia，75 cases with moderate amblyopia and 14 cases with severe amblyopia；according to the degree of amblyopia，128 cases were divided into 3-6 years old 59 cases，7-9 years old 42 cases，10-12 years old 27 cases.The curative effects were compared after comprehensive treatment.Result：The total effective rate of hyperopic amblyopia group was significantly higher than those of the other two groups，the differences were statistically significant （P<0.05）；refractive status was closely related to the effectiveness of treatment in children（r=9.81，P<0.05）.Among the children with different amblyopia，the total effective rate in all stages of severe group was lower than those of mild and moderate group，in T3 and T4 stage of moderate group were significantly lower than those of mild group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The total effective rate in all stages of 3-6 years old group were significantly higher than those of the other two groups，the differences were statistically significant（P<0.05）；the age was closely related to the effectiveness of treatment in children（r=11.09，P<0.05）.Conclusion：The treatment effect of amblyopia patients is closely related to the nature of refractive error and the degree of amblyopia，and is closely related to age，it is beneficial to enhance the correction effect through the early comprehensive treatment.

【Key words】 Refractive state； Amblyopia； Children

First-authors address：Pingxiang Maternal and Child Health Hospital，Pingxiang 337000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.14.011

随着科技的发展、生活方式的改变，各类电子产品的不断普及，使我国儿童视力受损的发生率呈现上升态势，儿童的视力健康成为社会越来越关注的问题。有数据表明，目前我国儿童弱视的发病率约为3%[1]，弱视患儿表现为眼球运动障碍、分读困难、视力下降、屈光异常，若在发病的幼儿期未得到及时有效的治疗，则其成年后的视功能与正常人有异，严重时可致失明。因此弱视不仅不利于患儿的生活、学习，还会对其身心造成困扰，降低其生活质量。研究表明，弱视治疗的预后效果与患儿的依从性相关[2]，遵医嘱坚持治疗是提高疗效的重要因素[3]，不过其视力的一致性增高与疗程是否存在正相关关系尚不明确。本次研究以2015年12月-2016年12月本院收治的128例弱视儿童为研究对象，探究不同屈光状态在不同治疗阶段的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015年12月-2016年12月收治的且符合纳入标准的弱视患儿128例，纳入标准：眼底、屈光检查结果均符合中华医学会（Chinese Medical Association）眼科学分会编制的相关弱视诊断标准[4-5]；年龄≤12岁；均为单眼弱视；患儿家属均知情自愿参与该研究，并签署知情同意书。排除标准：其他严重脏器疾病、功能障碍；伴有其他眼部疾患，如非中心注视、斜视；有精神疾患，无法配合医疗行为；对研究所用药物过敏、存在药物禁忌证；依从性差、无法定期复查。分别根据屈光状态的差异、年龄段、弱视严重程度对128例儿童进行分组。经本院伦理委员会批准实施本次研究。

1.2 方法 在治疗前，患儿需配合眼部常规检查，如视力、眼球运动、曲率、眼底、眼位、注视性质、屈光间质等。对于不足5岁的患儿，为其提供硫酸阿托品眼膏（生产厂家：上海通用药业股份有限公司；批准文号：国药准字H31021160；规格：1%，2 g︰20 mg）达到散瞳目的，3次/d，在使用3 d后进行视网膜检影及屈光检查；对于5岁及5岁以上的患儿，运用托品酰胺滴眼液（美多丽；参天制药株式会社；国药准字：J20110007），每5分钟滴一次，1滴/次，共滴3次实现散瞳，在40 min后通过视网膜检影法进行验光，并在第2天复查后配镜。在视力矫正的前提下，进行以下综合训练：（1）在患儿视力矫正到两眼相差两行时开始遮盖法治疗，遮盖的比例根据患儿另一眼的视力结合临床常用指标进行调整。（2）为患儿提供20 min/d的目力训练，具体为遮盖健侧眼，利用弱视眼进行串珠、描画等活动，其中远视及远视性散光的患儿训练，2次/d，15 min/次；近视性、近视散光患儿宜1次/d，15 min/次。（3）增视治疗仪训练：主要采用海丁格刷、后像等方法进行训练。（4）压抑疗法：依从性不良的患儿可采用此方式治疗。从治疗开始到半年后，为患儿散瞳并且根据其屈光度的变化情况对眼镜进行调整；根据实际情况在散瞳期间暂停相关训练；嘱家属携患儿定期复诊，3个月一次，并以此作为一个治疗周期，共给予4个疗程的治疗，记为T1～T4，并且观察记录患儿在各治疗周期视力矫正的最佳情况。

1.3 观察指标与判定标准 记录患儿不同治疗阶段的弱视改善情况，将矫正的最佳状况作为该阶段的参考值进行疗效评估。本文疗效评价包括不同屈光状态的疗效以及不同弱视程度的疗效。其中弱視程度的疗效观察根据我国弱视、斜视防治学组编制的有关儿童“弱视疗效评价”中的相关判定标准[6-7]。判定标准：痊愈为弱视眼矫正视力达到1.0以上或者视力恢复到≥0.9；进步为弱视眼视力与治疗前比较提高两行及以上；无效为视力从治疗开始视力下降，没有提高或者甚微。总有效=痊愈+进步。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，三组间比较采用F检验；运用多因素Logistic回归模型，分析不同屈光状态，不同年龄段、不同弱视程度对治疗效果的影响；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患儿一般资料比较 患儿包括男71例，女57例；年龄3～12岁，其中3～6岁59例，7～9岁42例，10～12岁27例；屈光不正状态：25例近视性屈光不正、76例远视性屈光不正、27例混合型屈光不正；弱视程度分级：39例轻度，75例中度，14例重度。三组患儿的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1～3。

2.2 不同屈光状态患儿的疗效比较 远视性患儿T1～T4各阶段的治疗总有效率均明显高于近视性和混合型屈光不正患儿，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。同时，以屈光状态为自变量，以疗效为因变量，将屈光状态纳入Logistic回归分析模型，结果显示，屈光状态与患儿治疗有效性密切相关（r=9.81，P<0.05）。

2.3 不同弱视程度患儿的疗效比较 在治疗的各阶段，弱视重度组治疗总有效率均低于轻、中度组，差异均有统计学意义（P<0.05）；在T1、T2阶段，轻、中度组患儿治疗总有效率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），T3、T4阶段弱视轻度组治疗总有效率均明显高于中度组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。同时，以弱视程度为自变量，以疗效为因变量，将弱视程度纳入Logistic回归分析模型，结果显示，弱视程度与患儿治疗有效性密切相关（r=16.88，P<0.05）。

2.4 不同年龄段患儿的疗效比较 在治疗的各阶段，患儿治疗效果随着年龄的增长逐渐降低，3～6岁患儿各个阶段治疗总有效率均明显高于7～9岁和10～12岁患儿，差异均有统计学意义（P<0.05），见表6。同时，以年龄为自变量，以疗效为因变量，将年龄纳入Logistic回归分析模型，结果显示，年龄与患儿治疗有效性密切相关（r=11.09，P<0.05）。

3 讨论

弱视是一种眼球无器质性病变，但经矫正视力仍然达不到该年龄段标准的眼病[8]。弱视通常只发生于视力发育尚未成熟的幼儿期，发病主要是由于先天或后天眼部发育期外界光刺激不足所致，通过阻碍黄斑清晰物像的形成又或是影响两眼输入视觉的等同，模糊物像由此有机会与清晰物像竞争，继而降低视力[9-10]。如果治疗不及时，延误治疗最佳时期，极有可能导致患儿成年后视功能的损害[11]。屈光不正、斜视、屈光间质混浊等都为弱视发病的病因，其中由屈光不正引起的弱视发生率呈上升态势，又由于弱势与屈光异常的关系，患儿中远视性占比大，近视性患儿的弱视多为轻度[12]。

研究表明，屈光不正性弱视如果遵循早发现、早诊治、早训练的原则，恢复正常难度较小，但是具体情况因人而异[13]。目前临床已运用配镜、遮盖疗法、精细目力刺激法、增视治疗仪刺激等方法治疗弱视，但由于各方法的治疗原理不尽相同，在实际治疗中的适应性、优势都有差异，因此采用综合疗法能最大限度地发挥每种疗法的效果[14]。研究在为患儿配镜前，需先进行散瞳。硫酸阿托品眼膏是用来扩瞳孔的，它通过阻断M胆碱受体，松弛眼部瞳孔括约肌，使睫状肌麻痹，导致瞳孔扩大肌的功能占优势，从而散大瞳孔，使眼睛处于真正的屈光状态，由此排除假性近视的成分，确保结果的准确性[15]。散瞳后视网膜检影法通过检影镜将光线投射入眼内屈光系统，再直达视网膜，最后反射光穿过检影孔，由此辅助验光师分析屈光状态。视网膜检影法是一种可靠客观的验光方法，操作简单、结果可靠，不受患儿主观误识的影响，能够准确检测出患儿的屈光不正状态，有利于配镜工作及后续治疗的制定[16]。在配戴眼镜将视力矫正到一定程度后，即可为患儿提供其他治疗训练。遮盖疗法是最经济、有效的弱视治疗方法之一，这一治疗方法距今已有两百多年的历史，它通过遮盖视力好的一侧眼，强迫弱视眼单独视物，在不断的使用中促进弱视眼视力的提高[17]。在儿童眼球尚未发育成熟阶段，其眼底黄斑部位中心凹区域的视神经细胞无法接收到清晰物像的刺激，从而阻碍其发育，使其分辨精细空间的能力被削弱，最终引发视觉的紊乱，导致弱视。针对这一情况，研究中结合精细目力训练进行治疗，通过串珠、描画等活动对弱视儿童进行精细目力训练就是有意识的促使患儿弱视眼注意力集中于细小目标，从而刺激弱视眼中受到抑制的感光细胞，消除抑制，促进视力恢复[11]。此外，研究中还利用了压抑疗法、增视治疗仪训练，前者适用于不能坚持遮盖、依从性差的患儿，虽然具有提高视力的作用，但是具有疗程长、费用高的局限，且其效果不如遮盖疗法；后者主要通过海丁格刷、后像疗法，这种训练能够提高患儿的注视兴趣，提高、巩固疗效，但是后像疗法适应范围受限[18]。不同屈光状态患儿通过常规遮盖健眼，给弱视眼更多的注视锻炼，配合精细目力训练、弱视治疗仪刺激等。结果显示，经四个周期的治疗后，对不同屈光状态的患儿而言，远视性患儿治疗总有效率均高于近视性、混合型屈光不正患儿，差异均有统计学意义（P<0.05），表明配镜结合综合训练，尤其是精细目力训练对远视性、混合型的屈光不正性弱视效果好，并且疗效与疗程呈正相关关系，提示在今后的临床工作中可以适量减轻近视患儿的精细目力训练的程度，甚至不进行，以免加重近视，不利于弱视的治愈。本研究结果显示，弱视重度患儿的治疗总有效率均低于轻、中度，差异均有统计学意义（P<0.05）；T1、T2阶段轻、中度两组总有效率比較，差异均无统计学意义（P>0.05）；T3、T4阶段，轻度组总有效率均明显高于中度组，差异均有统计学意义（P<0.05），表明弱视程度与疗效密切相关（r=16.88，P<0.05），这是由于弱视严重程度与视觉功能损伤情况相关，弱视程度越重提示患儿视神经的中枢皮质受损越严重。唐文婷[11]的研究证实，屈光不正性弱视的治疗受患儿年龄、屈光状态、弱视类型的影响，近视性弱视、弱视重度的患儿疗效差，其与本研究结果相符。同时研究还表明，在治疗的各阶段，患者治疗疗效随着年龄的增长逐渐降低，3～6岁患儿各个阶段治疗总有效率均明显高于7～9岁和10～12岁患儿，差异均有统计学意义（P<0.05）。年龄与患儿治疗有效性密切相关（r=11.09，P<0.05）。弱视的治疗与年龄有密切关系，年龄越小，疗效越差。这一点与以往文献[12，14，19]研究结果是一致的。成人后治愈基本无望。本研究也提示，患儿开始治疗的年龄越小，治愈效果越好。这是因为患儿视力可塑性在8岁以前，而3岁以前为最敏感期。

综上所述，屈光状态、弱视程度、儿童年龄均会在一定程度上影响儿童弱视治疗效果，因此屈光不正性弱视患儿应尽早、全程坚持治疗，作为医务工作者，应掌握屈光不正弱视治疗中的复杂情况，了解治疗效果不佳对患儿生活、学习的影响，以此依据与家属进行有效沟通，调动患儿配合治疗的积极性，增强患儿及家属战胜疾病的信心，增强疗效，以提高患儿的生活质量。

参考文献

[1]石荣先，晁小蕊，张建华，等.儿童弱视综合治疗802例临床疗效分析[J].眼科新进展，2013，33（9）：881-882.

[2]张光辉，陈则云，郭建军.162例儿童弱视综合治疗临床疗效观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，36（24）：3607-3608.

[3]中华医学会眼科分会.全国弱视斜视防治学组弱视的定义、分类及疗效评价标准[J].中国斜视与小儿眼科杂志，1996，4（3）：97.

[4]范恩越，吕佳，穆珊珊.屈光不正性儿童弱视的阶段性治疗效果分析[J].中国斜视与小儿眼科杂志，2014，22（2）：19-21.

[5]李凤云，谭星平.儿童远视性弱视与屈光状态的关系分析[J].中国斜视与小儿眼科杂志，2014，22（1）：9-11.

[6]孙鹏飞，肖瑛，陈国玲，等.不同屈光状态弱视儿童治疗效果的临床分析[J].中国斜视与小儿眼科杂志，2014，22（3）：17-19.

[7]刘黎明，刘琪，王绍飞.儿童屈光参差性弱视407例临床治疗疗效的对比分析[J].新疆医学，2013，15（6）：12-14.

[8]齐晓芸.儿童屈光不正性弱视临床探析[J].吉林医学，2013，19（21）：4215-4216.

[9]王立华，陈巍，冯晶晶，等.674例3～6岁视力低常儿童屈光状态分析[J].中华眼视光学与视觉科学杂志，2017，19（3）：168-171.

[10]陈澎，王鸿，王静，等.综合疗法治疗儿童弱视166例临床疗效分析[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2013，27（3）：54-55.

[11]唐文婷.弱视儿童354例的屈光状态及影响疗效的相关因素研究[J].国际眼科杂志，2016，16（3）：588-590.

[12]黄菊芬，戴艳红，陈晓斌，等.屈光不正性弱视儿童708例屈光状态分析[J].国际眼科杂志，2016，16（1）：185-187.

[13]朱美兰，邓宏伟，周凤，等.综合治疗法对不同弱视儿童治疗效果观察[J].现代生物医学进展，2016，16（30）：5937-5940.

[14]张素雅.12岁以下屈光不正性弱视儿童的发病调查及弱视训练对其调节功能的影响[J].医学临床研究，2017，34（7）：1223.

[15]张晨霞，张鑫，穆红梅，等.硬性透气性角膜接触镜治疗儿童屈光参差性弱视的临床疗效[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2015，15（6）：391-394.

[16]黄杰，叶翔，李国平，等.屈光参差性弱视儿童治疗后双眼视觉输入平衡分析[J].眼科新进展，2016，36（7）：626-629.

[17]汤玮玮，王潇潇，陶黎明.基于云服务技术的视知觉训练与传统综合训练对改善弱视患儿视力和立体视功能的疗效比较[J].中华实验眼科杂志，2016，34（5）：426-431.

[18]赵静，胡守龙，孙卫锋，等.左旋多巴联合综合疗法治疗屈光不正性弱视儿童及青少年的临床观察[J].中国药房，2016，27（20）：2804-2806.

[19]杨玉珠，刘永民.多媒体训练系统与传统方法治疗弱视的疗效对比[J].实用医学杂志，2016，32（16）：2652-2655.

（收稿日期：2018-01-05） （本文编辑：張爽）