罗发瑞
当前的保健体检很少涉及同型半胱氨酸(Hcy)的测定。须知,老年人随着年龄增高,体内代谢的相关酶的生成及其特性会下降,导致体内半胱氨酸增高,对老年人的心脑血管保健不利。考虑到此项检查对老年人心血管病的保健意义较大,特略谈如下。
一、同型半胱氨酸的实质及其在体内的代谢
同型半胱氨酸是人体细胞代谢过程中蛋氨酸代谢的中间产物,是由蛋氨酸去甲基生成的一种含酯氨基酸,属于血管损伤性氨基酸。它在体内代谢的主要器官为肝、肾。健康人同型半胱氨酸的生成和代谢是处于平衡状态的,但随着生活环境、饮食习惯等的改变,体内的同型半胱氨酸也将相应地发生改变。如体内同型半胱氨酸增高,则体内的超氧化物歧化酶和细胞中的抗氧化酶的生成将会受到抑制,超氧化物整体降低或灭活,引起超氧化物应激反应,使血管内皮受损,导致血管壁内胆固醇、脂蛋白沉积,可能引起动脉粥样硬化。同型半胱氨酸体内代谢有两条途径,即再甲基化和转硫化。维生素B1和维生素B12是蛋白的辅酶,叶酸是亚甲基四氢叶酸还原酶的底物,它们均在同型半胱氨酸的代谢中起着重要作用。如果体内叶酸、维生素B1、维生素B12的含量不足,同型半胱氨酸的代谢过程受阻,将导致同型半胱氨酸大量蓄積,引发高同型半胱氨酸血症。
二、高同型半胱氨酸血症导致的病理变化
目前医学研究认为,高同型半胱氨酸血症对机体影响很大,其可损伤血管内皮细胞,增强血小板的凝聚性,影响血管平滑肌的增殖,促进脂蛋白(载脂蛋白)在血管壁的沉积,引发动脉粥样硬化。重者可能导致出血、血栓形成,阻塞血管而发生心肌梗死或脑梗死。此外,高同型半胱氨酸血症还可能影响纤维蛋白的活性。
三、高同型半胱氨酸血症的危害及其治疗
1.高同型半胱氨酸血症和高血压
高同型半胱氨酸血症与高血压的关系是近年国内外医疗界的研究热点。Mendis等发现,同型半胱氨酸大于18μmol/L者,患高血压的概率将增加3倍。我国凡患有高血压者,如果血液中同型半胱氨酸大于10μmol/L,即属于H型高血压(每四个高血压患者就有三个属于这一型)。由于受双重危害协同影响,此种双高型高血压引发心血管事件的概率是单纯高血压患者的5~10倍,比健康人高出12~15倍。故老年人应重视防治H型高血压。目前推荐在服用降压药的同时,加用叶酸制剂如马来酸依那普利叶酸片,必要时还可以加服B族维生素如B6、B12。甜菜碱和牛磺酸片也有助于疗效。
2.高同型半胱氨酸血症与冠心病
老年人冠心病之严重程度与同型半胱氨酸的水平呈正相关。有文献显示,冠心病患者的肱动脉血流介导的舒张功能明显降低,同时伴有颈动脉内膜中层增厚,其受损程度与冠心病病情严重程度相关呈一致性。分析其原因系由于病人内皮细胞功能的损伤,使血管内活性物质的分泌及释放出现失衡,冠状动脉出现痉挛,进而导致冠脉内粥样硬化斑块的破裂,血管内血小板聚集,血栓形成(由于内皮细胞抗血栓能力减弱,血液凝固性增高),促使冠心病发生和加重。有研究表明,血液中同型半胱氨酸每增高5μmol/L,则缺血性心脏病风险增加36%,脑卒中风险增加59%。尤其是高血压患者,高同型半胱氨酸和高血压协同影响,更易致血管内皮功能受损,平滑肌细胞增生,低密度脂蛋白氧化,血小板聚集增加和纤溶异常等共同构成动脉粥样硬化,导致血管厚度增加,收缩及扩张功能异常。还有研究显示,颈动脉内膜中层厚度可反映全身动脉粥样硬化的程度,且两者呈正比关系。因此,冠心病患者的临床治疗也应该注重早期的血管内皮功能和颈动脉内膜中层的保护,尽早地预防同型半胱氨酸的增高。
3.Ⅱ型糖尿病合并有同型半胱氨酸和血压增高者
对于Ⅱ型糖尿病兼有H型高血压的患者,同型半胱氨酸的增高会引起患者的胰岛素抵抗,使血糖更难控制,将会增加糖尿病患者的致残率和骨质疏松发生骨折的风险,也会增加脑卒中的风险。此类患者的治疗,除应用降糖、降血压药外,还应注重能使同型半胱氨酸降低的药物应用。
4.高血压病伴有慢性肾功能不全者
这类病人多伴有高同型半胱氨酸血症,且二者互为影响构成恶性循环,使肾小动脉硬化的病情加重,故治疗除降血压外,也应考虑全面用药。
四、高同型半胱氨酸血症的防治
高同型半胱氨酸血症的治疗应结合病情进行,每年体检应检查血液中的半胱氨酸水平。如增高,应服药治疗,并定期观察其动态变化。生活要有规律,劳逸结合,心态要平衡,避免紧张,应适当活动。老年人饮食宜低盐低脂低糖,在适当保证营养的情况下,要多素食,少肉食。有研究发现,平时摄入肉食、酥油、奶茶过多,缺少绿色蔬菜及叶酸饮食者易发生半胱氨酸代谢障碍,进而引起高同型半胱氨酸血症。要戒烟限酒。尤其是对原有三高(高血压、高血糖、高血脂)者,除要针对原发病用药治疗外,应加服叶酸制剂。例如对患有高血压者,国内推荐服用马来酸依那普利叶酸片治疗。对患冠心病、糖尿病者,除分别对原发病用扩冠脉药、降血糖药、降血脂药外,也应加服叶酸片。视病情和疗效,必要时还可加服B族维生素(维生素B6片10mg,维生素B12片0.5mg,每天3次),辅助降低血液中同型半胱氨酸水平,可获更佳疗效。
也有研究发现,降低同型半胱氨酸水平可通过抑制氧化应激而抑制压力超负荷的心肌病,对H型高血压患者可逆转左心室的肥大,改善心室功能。总之,加服叶酸和上述B族维生素均利于降低血液中同型半胱氨酸水平,减轻心脑血管病等的危害。