1例急性ST段抬高型心肌梗死治疗中并发上消化道出血的分析

罗卓卡 李静 蔡映云

摘 要 目的：探讨高龄STEMI患者行抗栓治疗引起上消化道出血的风险因素。方法：通过分析1例高龄STEMI患者行抗栓治疗资料，探讨出血事件发生原因，从而提出临床工作中药学监护要点。结果：高龄患者应用双联抗血小板和抗凝药物后引发上消化道出血事件，考虑与出血风险评估不够全面及消化道损伤预防措施不充分相关。结论：对于高龄的STEMI患者尽管CRUSADE评分低危，在进行抗栓治疗前，应该结合消化道损伤高危因素对出血风险再评估，并加强相关指标的监测，同时给予足量的质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂，避免应用非甾体抗炎药等，最大限度降低消化道出血风险。.

关键词 急性ST段抬高型心肌梗死 抗栓治疗 上消化道出血 CRUSADE评分

中图分类号：R542.22； R969.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2018）15-0066-04

Analysis of a case of acute ST segment elevation myocardial infarction with upper gastrointestinal bleeding*

LUO Zhuoka1**，LI Jing2，CAI Yingyun3***

（1. Department of Pharmacy， Changzhou Cancer Hospital affiliated to Soochow University， Jiangsu Changzhou 213032， China； 2. Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 20003， China； 3. Department of Gerontology， Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the risk factors of upper gastrointestinal bleeding caused by antithrombotic therapy in an elderly patient with ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）. Methods： The causes of bleeding event were discussed by analysis of the cases of an elderly STEMI patient undergoing anti-thrombotic treatment so as to propose the main points of clinical pharmaceutical care. Results： The occurrence of upper gastrointestinal bleeding event in the elderly patients treated with dual antiplatelet and anticoagulant drugs was considered to be related to insufficient comprehensive assessment of bleeding risk and inadequate prevention of gastrointestinal injury. Conclusion： For elderly low-risk STEMI patients， the risk of bleeding should be reassessed by combination with high risk factors for digestive tract injury before antithrombotic therapy despite their low risk of CRUSADE score. Furthermore， the monitoring of the relevant indicators should be strengthened when giving adequate PPI inhibitor and gastric mucosal protective agents， and the use of non-steroidal anti-inflammatory drugs should be avoided so as to minimize the risk of gastrointestinal bleeding.

KEY WORDS STEMI； antithrombotic therapy； upper gastrointestinal bleeding； CRUSADE score

中病情最危重的類型，其发病突然，致死率高，预后差。STEMI的发生主要是由于冠状动脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞，因此在STEMI的急性期规范化药物治疗中，常采用双联抗血小板联合抗凝治疗[1]。抗栓治疗是一把“双刃剑”，一方面有效地预防了缺血事件的发生，另一方面也会增加出血风险，进而影响患者预后。目前临床上普遍采用CRUSADE评分对出血风险进行评估，但在高龄患者中其预测准确性存在一定差异[2]。本病例尽管是CRUSADE评分出血低危人群，但具有多个消化道损伤高危因素，在低剂量抗栓治疗中仍然并发了上消化道出血。文章讨论抗栓治疗中的出血风险和预防出血的措施，希望能为医生和药师对此类患者进行个体化抗栓治疗时提供经验。

1 临床资料

患者男性，77岁，身高167 cm，体重62 kg。因“上腹部胀痛伴乏力半月余”于2015年3月15日入心内科治疗。入院半月前患者出现上腹部持续性胀痛、乏力，有头晕，食欲差，小便量少，活动后气喘；无血尿、黑便。口服止痛药物曲马多缓释片后疼痛未有明显缓解。有“高血压病”、“脑梗死”病史，經药物治疗，血压控制在140/90 mmHg以下。有“原发性肝癌”病史4年，行肝癌切除术和多次经导管动脉化学栓塞（TACE）术，最近一次TACE术为2015年1月16日。入院查体：体温36.1 ℃，脉搏84次/min，呼吸18次/min，血压128/65 mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，律齐。右上腹见陈旧性手术瘢痕，腹壁软，右上腹压痛。双下肢无水肿。2014年10月20日行胸部CT示右冠、左前降支及左旋支见钙化灶。此次入院心电图示V1～V5 T波倒置；Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V4ST段形态略呈弓背向上形改变。入院后（D1）检查示：血红蛋白（HGB）81 g/L，红细胞压积（HCT）0.242；谷草转氨酶（AST）47 U/L；肌酸激酶（CK）393 U/L，肌酸激酶同功酶（CK-MB）28.8 U/L；乳酸脱氢酶（LDH）280 U/L，高敏肌钙蛋白I（cTnI）3.082 ng/ml；B型钠尿肽（BNP）760.9 pg/ml；血钾（K+）3.4 mmol/L；血肌酐（Scr）36.5 μmol/L；D-二聚体0.482 mg/L。

诊断：①急性ST段抬高型心肌梗死，KillipⅠ级；②高血压病；③脑梗死后遗症；④原发性肝癌术后。

GRACE评分：1年死亡率为14%，为缺血高危人群。CRUSADE评分为26分，属于出血低危人群。

治疗过程：入院后立即予阿司匹林肠溶片100 mg po qn，氢氯吡格雷片75 mg po qd抗血小板；依诺肝素钠注射液40 mg ih qd抗凝；缬沙坦胶囊40 mg po qd，琥珀酸美托洛尔缓释片23.75 mg po qd，螺内酯片20 mg po bid降压、抑制心肌重构等；呋塞米片20 mg po bid利尿；0.9%生理盐水100 ml+注射用泮托拉唑40 mg ivgtt qd抑制胃酸分泌。入院7 h后，患者诉胸闷胸痛，予0.9%生理盐水50 ml+硝酸甘油注射液10 mg，3 ml/h静脉微泵扩冠，胸闷胸痛较前缓解。同时还予5%葡萄糖溶液（GS）100 ml+瓜蒌皮注射液12 ml ivgtt qd，5% GS 100 ml+注射用复合辅酶200 U ivgtt qd，0.9%生理盐水20 ml+前列地尔注射液10 μg ivgtt qd辅助治疗等。（D2）患者胸闷胸痛和上腹痛均较前有缓解，体温37.6 ℃，心率100次/min，停硝酸甘油后血压维持在114/63 mmHg。Scr 30.3 μmol/L，复查cTnI 2.681 ng/ml。（D3）患者体温37.3 ℃，予吲哚美辛栓50 mg纳肛；心率98次/min，血压95/52 mmHg，停缬沙坦。复查cTnI 4.086 ng/ml，粪便常规未见异常。（D5）患者仍有中上腹不适，轻度活动后有胸痛不适，伴气喘，休息后则缓解，心率90次/min，血压100/60 mmHg，予单硝酸异山梨酯缓释片20 mg po qn治疗。复查cTnI 2.833 ng/ml；心电图示异常Q波，ST段较前回落，T波倒置。心脏超声示左室部分心段心肌运动欠协调，EF 65%。（D8）停依诺肝素钠注射。（D9）患者夜间诉胸闷不适，床边解柏油便夹杂鲜血量约100～200 ml，复查心电图胸导联T波倒置，静脉滴注悬浮红细胞2 U。复查cTnI 0.608 ng/ml；血常规提示HGB 74 g/L；粪便隐血阳性（++++）。停用抗血小板药物。（D10）患者恶心、呕吐咖啡色样物质三次约100 ml，血压97/71 mmHg，SpO2 98%，心率117次/min，律齐。转入重症监护室治疗5 d后自动出院。复查cTnI 0.988 ng/mL；血常规HGB 72 g/L；呕吐物隐血弱阳性；D-二聚体0.283 mg/L。

2 讨论

2.1 CRUSADE评分在高龄患者中的应用

CRUSADE评分是目前临床公认有效的出血风险评分工具，该评分系统包括入院时的8个指标，即基线血细胞比容、肌酐清除率、心率、性别、慢性心力衰竭体征、血管疾病史、糖尿病史和收缩压。对于年龄和体重等的因素，则最终归入了肌酐清除率中。CRUSADE评分中肌酐清除率占据了较大的权重，而高龄患者除了肾功能不全，还常常合并有肺部疾病，脑卒中，肿瘤等因素，代谢和器官功能减退，进一步增加了消化道损伤的风险。因此在高龄人群中，CRUSADE评分的临床应用价值和评估效能存在一定的局限性[2]。因此，对于高龄患者出血风险评估，除了CRUSADE评分外，还应该同时评估消化道损伤高危因素：如年龄≥65岁；消化道出血、溃疡病史；幽门螺杆菌阳性；有消化不良或胃食管返流症状；合用非甾体抗炎药糖皮质激素等。

2.2 抗栓治疗中对消化道出血的预防

抗栓治疗通常包括抗血小板和抗凝治疗，充分的抗栓治疗能有效降低心梗患者缺血事件的发生率。而抗栓药物最常见的药品不良反应是出血，其中抗血小板治疗所引起的消化道出血是STEMI患者应当首要评估的不良事件之一[3]。而一旦发生消化道出血、穿孔事件，病死率达50%～80%[4]，在治疗上常常也很棘手。因此对于抗栓治疗引起的消化道出血，“防”更优于“治”。该患者尽管属于CRUSADE评分出血低危人群，但具有多个消化道损伤高危因素，如高龄，贫血，低蛋白血症，心衰，应激状态等，负荷剂量的阿司匹林会增加消化道出血风险是毋庸置疑的。在严格按照指南推荐的抗栓治疗的同时，辅以足量的质子泵抑制剂类药物及胃黏膜保护剂，可明显降低高龄STEMI患者消化道出血的风险[5]。另外指南推荐[1]出血高危患者优先选择磺达肝癸钠。有研究显示，磺达肝癸钠降低缺血事件发生率与依诺肝素相似，而大出血风险比依诺肝素降低48%[6]，因此该患者更适用于磺达肝癸钠。同时该患者在住院治疗期间，合用了非甾体抗炎药吲哚美辛栓，增加了消化道损伤风险，因此应避免使用[2]。另外，入院后应用的辅助治疗药物中，瓜蒌皮[7]和前列地尔[8]均具有抗血小板聚集作用。由此可见，多种具有抗栓作用的药物联合应用，明显增加了出血风险[9]。因此，针对消化道损伤高危人群，在心梗急性期应给予高剂量质子泵抑制剂（PPI）保护胃黏膜[4]，同时避免合用非甾体抗炎药和糖皮质激素等增加消化道损伤风险的药物，避免与其他抗栓中成药的联合应用，可最大限度预防消化道出血。

2.3 心梗急性期PPI的使用剂量

目前的各大指南对心梗急性期的PPI使用剂量未有明确的推荐，但有研究证实[10]，胃内pH>5时可有效预防溃疡发生，同时也利于血痂的稳定。泮托拉唑80 mg ivgtt qd可使胃内pH迅速上升达到5.0以上并维持较长时间；应用泮托拉唑40 mg ivgtt qd和40 mg ivgtt bid后的1～2 h内，胃内pH可迅速上升至4以上，但是24 h胃内平均pH则无法保持在4以上。为预防消化道损伤，该患者入院时虽然立即给予了泮托拉唑注射液40 mg ivgtt qd护胃治疗，但该例属于消化道损伤高危人群，应采用泮托拉唑80 mg ivgtt qd的剂量，达到有效预防消化道损伤的目的。

2.4 消化道出血相关指标的监测

该患者此次入院时血红蛋白81 g/L，较1月余前TACE术后出院时的血红蛋白（149 g/L）减少了68 g/L（45.6%），入院时未给予关注。也未尽早查明血红蛋白急剧减少的原因，排除活动性出血可能。该患者在住院期间应当增加血常规检查频次，动态监测血红蛋白。如患者不能接受反复抽血检查，可增加粪便隐血检查频次，严密注意消化道出血。

3 结论

医生和临床药师对此类CRUSADE出血评分低危，但是消化道损伤高危的患者应加强监测同时给予充分的预防性治疗。如应用高剂量的质子泵抑制剂联合胃黏膜保护剂；并且避免应用非甾体抗炎药等。

致谢：本文撰写过程中，得到了南京鼓楼医院的徐航临床药师和苏州大学附属第一医院的高杰临床药师的指导与建议，在此表示感谢！

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