38例单孔双镜保胆取石术的应用

陈文斌 弓戌冬 李居剑 郝伟 刘燕 王燕芳

摘 要 目的：探讨单孔腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石的可行性。方法：选取38例胆囊结石患者采用单孔法腹腔镜联合胆道镜行保胆取石术，观察其疗效和术后情况。结果：38例手术均获得成功。平均手术时间（30±18）min，肛门排气时间为术后第0.5～1 d，术后住院3～5 d，无手术并发症发生。38例随访平均（18±7）个月，B超检查无结石复发。结论：单孔法腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石创伤小、恢复快、安全可行。

关键词 单孔法 腹腔镜 胆道镜 保胆取石

中图分类号：R575.62 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2018）15-0047-03

Application of single hole double mirror for gallbladder conservation in 38 cases of patients

CHEN Wenbin， GONG Xyudong， LI Jujian， HAO Wei， LIU Yan， WANG Yanfang（Department of Surgery， the 264th Hospital of PLA， Taiyuan 030001， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the feasibility and the clinical value of gallbladder-preserving cholelithotomy with laparoscopy and fibercholedochoscopic by uniportal surgery （GPCLFU） for the treatment of gallstones. Methods： Thirty-eight cases of patients with cholecystolithiasis were treated by GPCLFU， and their efficacy and postoperative conditions were analyzed. Results： Thirty-eight cases were successfully operated. No perioperative complications occurred. The mean operative time was（30±18） min. The time for post-operation anal postoperative exhaust was 0.5 to 1 day. The postoperative hospital stay was 3 to 5 days. All patients were followed up for （18±7） months with no stone recurrence confirmed by B-ultrasonography. Conclusion： The GPCLFU is safe， reliable， effective， mini-invasive， and of quick recovery.

KEY WORDS single-hole method； laparoscope； choledochoscope； mini-cholecystolithotomy with gallbladder preserved

近年來，国内多家医院开展了多种方法的保胆取石术。张宝善等提倡保胆理念[1]，并强调在胆道镜直视下取净结石，以防复发。2013年6月—2015年12月，我科采用单孔法腹腔镜联合胆道镜微创方法行保胆取石38例，以探讨单孔腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石的可行性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

38例患者中男12例，女26例。年龄16～38岁，平均（19±8）岁。33例患者表现为不同程度右上腹隐痛不适，5例无特殊不适。术前B超、CT或磁共振胰胆管造影（magnetic resonanced cholangiopancreatography，MRCP）等诊断为胆囊结石（1枚27例，3枚4例，2枚7例。结石直径0.6～1.5 cm）[2]。

病例选择标准：①无上腹部手术史；②能耐受全麻及手术；③无腹腔镜手术禁忌证；④术前确诊为胆囊结石，结石不多于3枚；⑤单纯胆囊结石，无胆囊壁增厚及其他隆起样病变等；⑥胆囊收缩功能正常。⑦无反复发作的“急性胆囊炎及胆源性胰腺炎病史”。⑧同意接收保胆取石或有强烈保胆意向。

1.2 方法

1.2.1 手术设备

30° Storz腔镜，日本PENTAXECN-1530 6 mm纤维胆道镜；取石网篮、三爪钳等。3-0薇乔圆针缝线。

1.2.2 手术方法

常规术前准备，不放置胃肠减压管。气管插管全身麻醉下行手术操作。步骤：脐上缘弧形切口约2.5 cm，建立CO2气腹，置入单孔腹腔镜装置。取头高脚低、左倾15°。于胆囊底部近肝床处，电凝切开胆囊全层，吸尽胆汁。置入胆道镜，用取石网篮或三爪嵌取出结石。仔细观察胆囊管有胆汁流出，确定其通畅后，用3-0薇乔圆针缝线连续外翻缝合胆囊切口，浆肌层包埋。冲洗术野（不放置引流管），排净残气，手术结束。

2 结果

腔镜手术均获成功，无中转LC或开腹。术中胆道镜均观察到胆囊管有胆汁溢出，术中结石取净率为100%。手术时间（30±18）min，其中取石时间（20±6）min。术后次日恢复清流饮食。肛门排气时间为术后第0.5～1 d。术后住院3～5 d。无手术并发症。38例随访平均（18±7）个月，B超证实无结石复发。术后全组病例均给予间断口服“熊去氧胆酸”[3-4]，未行胆囊脂餐试验。

3 讨论

胆囊结石是普外科常见病、多发病，由于胆囊结石可引起胆绞痛、继发胆囊炎、胆总管结石、急性胰腺炎甚至胆囊癌等并发症。所以，对于胆囊结石的治疗多数情况下需要手术处置。而且，一直以来胆囊结石的主要治疗方法主要是胆囊切除术，只不过现今开腹手术主要由LC所取代。胆囊切除术作为治疗胆囊结石的“金标准”已沿用百年，近10年来国内外出现的“保胆取石”理念对这一“金标准”提出了挑战，其焦点在于是否保留胆囊[1-2， 5]。

国内近些年来在保胆取石方面进行了相关探索研究，并取得了较好的临床疗效[6]。这其中学者们主要关心的焦点问题就是“结石复发”。对于保胆取石术后复发情况各学者进行过较长时期的随访统计分析，张宝善等[6]曾对北京大学第一医院等14家医院1 520例保胆取石患者中的1 008例患者随访，发现复发率为2.0%～10.0%。万荣水等[7]对2009年10月至2010年6月期间，11所医院内镜微创保胆取石的患者3 699例进行了随访，结果有9.76%膽囊结石复发。前述情况表明，保胆取石术治疗胆囊结石是有一定理论和实践科学依据的。胆囊切除作为治疗胆囊结石的“金标准”似乎慢慢开始被动摇了。

在此前提背景下，本文参考相关文献报道[2]进行了探索性的微创保胆取石的临床研究。我们所采用的术式与车斯尧等报道[8-10]比较，具有以下特点和优势：①微创不开腹；②联合胆道镜确保取净结石；③术中观察到近胆囊管开口处有胆汁溢出，确认其通畅，保证胆囊排空，降低术后结石复发和胆囊炎发作；④同时可以观察胆囊黏膜面病变，必要时可以取材行活组织检查；⑤符合美容要求。

我们对单孔法双镜联合保胆取石术操作技巧体会如下：①脐上缘切口更接近胆囊便于胆道镜操作；②胆囊胆汁黏稠/浑浊时，要反复冲洗，以免遗留结石“凝集核心”导致结石复发；③牵拉、夹持、冲洗、吸引胆囊及胆囊腔要轻柔，避免胆囊黏膜面的创伤；④连续外翻+浆肌层包埋缝合胆囊较间断缝合省时，且黏膜面光滑；⑤操作完成后，尽量吸尽冲洗液，空虚状态缝合对减轻胆囊高张力有益。

保胆取石术不仅取出了胆囊内结石，保留了有功能的胆囊，也符合现代微创外科的观点，应该有利于患者术后生存质量的改善。该术式是否具有生命力，关键在于其是否能将长期结石复发率控制在一个合理的水平。胆石病发生的主要因素是肝脏分泌胆汁胆固醇增加和胆固醇过饱和，保胆取石术并未有效改变胆汁胆固醇饱和度。所以，我们认为取石术后配合一定的药物治疗来预防结石复发是及其重要的。本组病例术后均服用“熊去氧胆酸”，术后无结石复发可能于此有关，同时与手术适应证的严格掌握也不无关系。但由于术后随访时间较短（本组中最长的2例为36月），难以准确反应治疗结果。所以，其长远疗效还有待进一步观察。

综上，单孔微创保胆取石技术具有一定优势：安全、痛苦轻、创伤小、美观效果佳、损伤内脏机会少、恢复快，其关键是严格把握适应证。“保胆取石”治疗胆囊结石确切疗效尚有待于大宗病例前瞻性研究予以证实。

参考文献

[1] 张宝善. 腹腔镜微创保胆取石的新思维新概念[J]. 肝胆胰外科杂志， 2009， 21（5）： 337-343.

[2] 将兆彦， 韩天权， 张圣道. 从胆囊功能认识切但和保胆取石手术[J]. 外科理论与实践， 2011， 16（4）： 348-351.

[3] 骆助林， 陈理国， 苗建国， 等. 保胆取石术后口服牛黄去氧胆酸预防结石复发的临床观察[J]. 中国循证医学杂志， 2011， 11（6）： 644-646.

[4] 王艳芬， 张昕昕. 优思弗对保胆取石术后结石复发的临床研究[J]. 肝胆外科杂志， 2011， 19（3）： 210-212.

[5] Acalovschi M. Gallstones in patients with liver cirrhosis：Inc idence，etiology，clinical and therapeutical aspects[J]. World J Gastroenterol， 2014， 20（23）： 7277-7285.

[6] 张宝善， 刘京山. 内镜微创保胆取石1520例临床分析[J].中华普外科手术学杂志， 2009， 3（1）： 39-41.

[7] 万荣水， 吴建华， 曾庆敏， 等. 胆囊切除术与保胆术治疗胆囊结石的比较[J]. 中国普通外科杂志， 2011， 20（8）： 814-817.

[8] 车斯尧， 黎福良， 叶观瑞. 腹腔镜辅助保胆取石术治疗胆囊结石的体会[J]. 腹腔镜外科杂志， 2011， 16（10）： 782-784.

[9] 薛会朝， 李荣， 李泽信. 二孔法腹腔镜辅助胆道镜腹腔外保胆取石术治疗胆囊结石的临床应用[J/OL]. 腔镜外科杂志（电子版）， 2011， 4（3）： 196-198.

[10] 吴涯昆， 张伟， 田银生， 等. 经脐单孔腹腔镜保胆取石术的应用体会[J]. 腹腔镜外科杂志， 2011， 16（8）： 620-622.