某院血液透析患者血流感染及病原菌耐药性分析

王小龙， 黄作富， 张淑霞， 杨玉霖

（内江市第二人民医院检验科，四川 内江 641000）

血液透析是将患者血液通过导管导入体外，使用特殊滤膜过滤系统进行血液净化的医疗手段，是我国临床上治疗慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）、终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的主要方式之一[1]。由于透析过程中需进行静脉穿刺，环境中的病原微生物或者患者皮肤定植的条件致病菌可能会通过穿刺创口或导管进入患者血液，引起导管相关性血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI），严重威胁患者生命，须尽早进行抗感染治疗。本研究对内江市第二人民医院血液净化中心近4年送检的血液培养样本进行回顾性分析，了解血流感染可能的危险因素及常见病原菌分布与耐药性，为透析患者的治疗与护理提供参考。

1 材料和方法

1.1 一般资料

收集内江市第二人民医院血液净化中心2013年1月1日—2016年12月31日怀疑透析相关血流感染患者非重复病例信息，纳入标准为：（1）采用临时或长期置管透析，包括颈静脉与股静脉插管；（2）透析前体温正常，透析过程中或透析后体温明显升高（＞37 ℃），和/或表现出炎性指标升高，如C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、中性粒细胞比例等。

1.2 仪器与试剂

BD9120全自动血培养仪及配套Plus Aerobic/F Culture Vials血培养瓶（美国BD公司），Vitek 2 compact全自动微生物鉴定仪及配套药物敏感性试验卡、真菌手工鉴定与API 20 C、ATB FUNGUS 3药物敏感性试剂（法国生物梅里埃公司）。哥伦比亚血平板、麦康凯平板及巧克力琼脂平板购自重庆庞通公司。药物敏感性试验纸片购自英国Oxoid公司。

1.3 方法

1.3.1 血培养 采集患者使用抗菌药物前的血液样本8～10 mL注入培养瓶内，采用血培养仪进行自动化培养，监测时间为5×24 h。阳性报警培养瓶转种至哥伦比亚血平板、麦康凯平板及巧克力琼脂平板，35 ℃ 5% CO2环境培养

18 ～24 h。

1.3.2 细菌鉴定与体外药物敏感性试验 挑取单个菌落，采用Vitek 2 compact全自动微生物鉴定仪或手工方法进行鉴定及药物敏感性试验，革兰阳性球菌使用GP+GP67卡片组合，革兰阴性杆菌使用GN+GN13卡片组合，真菌使用API 20 C+ATB FUNGUS 3手工板条组合，根据美国临床实验室标准化协会（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）M100-S26文件进行结果判读，罕见药物敏感性试验结果使用K-B法进行复核。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行描述性分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。趋势检验采用Armitage法，以P＜0.05为升/降趋势显著。

2 结果

2.1 病例基本情况

共收集到816份病例资料，2013—2016年各年分别收集到117、181、287及231例，共分离病原菌86株，阳性检出率为10.5%（86/816）。男性患者为415例，女性患者为401例，男女感染率相近，分别为10.8%（45/415）及10.2%（41/401），差异无统计学意义（χ2=0.083，P=0.773）。患者年龄18～95岁，其中，＞60岁者381例，占44.7%（381/816），发现感染55例，感染率为14.4%（55/381），高于≤60岁人群的7.3%（31/435），差异有统计学意义（χ2=11.509， P=0.001）。

2.2 病原菌分布

2013—2016年各年阳性检出率分别为9.4%（11/117）、9.9%（18/181）、10.1%（29/287）及12.1%（28/231），趋势检验统计量χ2=0.691，P＞0.25，无法确认4年间阳性检出率存在升高或下降的趋势。病原菌经鉴定为14个种，其中革兰阳性球菌47株，均为葡萄球菌属，检出率5.8%（47/816），构成比54.7%（47/86）；革兰阴性杆菌32株，主要为肠杆菌科，检出率3.9%（32/816），构成比37.2%（32/86）；真菌7株，检出率0.9%（7/816），构成比8.1%（7/86）。检出率最高的细菌为金黄色葡萄球菌，其次为大肠埃希菌，二者占全部病原菌的59.3%（51/86）。见表1。

表1 病原菌分布 （株）

2.3 药物敏感性分析

2.3.1 革兰阳性球菌 革兰阳性球菌均为葡萄球菌属细菌，包括35株金黄色葡萄球菌及12株凝固酶阴性葡萄球菌。该菌对所测14种抗菌药物中的8种敏感率高于75%，对利奈唑胺及万古霉素完全敏感，敏感率最低的抗菌药物为青霉素，仅为2.1%，见表2。共检出8株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillinresistant Staphylococcus aureus，MRSA）及4株耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（methicillinresistant coagulase-negative Staphylococcus，MRCoNS），占总数的25.5%（12/47）。

表2 革兰阳性球菌抗菌药物敏感率 [%（例）]

2.3.2 革兰阴性杆菌 革兰阴性杆菌共32株，分属7个种，检测其对18种抗菌药物的敏感性。该菌对碳青霉烯类抗菌药物（美罗培南、厄他培南及亚胺培南）敏感率均较高（＞75%），对阿米卡星、美罗培南100%敏感，对氨苄西林敏感率最低，仅6.3%。16株大肠埃希菌中共检出5株多重耐药菌，均为产超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum beta-lactamase，ESBL）菌株，其他菌株未发现多重耐药菌，肺炎克雷伯菌对所有非天然耐药抗菌药物敏感。见表3。

2.3.3 酵母样真菌 共分离到7株酵母样真菌，检测其对5种抗真菌药物的敏感性，分别为氟嘧啶、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑和两性霉素B，敏感率均为100%。

2.3.4 常用抗菌药物 环丙沙星、庆大霉素、左氧氟沙星和复方磺胺甲噁唑可同时用于治疗革兰阴性菌和革兰阳性球菌引起的血流感染，4种药物对2类细菌的药物敏感性试验结果差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 不同类型细菌对常用抗菌药物的敏感率 [%（例）]

3 讨论

我国慢性肾病患者人数众多，有少部分最终发展成为尿毒症或其他严重肾功能损伤，血液透析是维系此类患者生命的主要方式[2-4]。血液透析存在多种可导致CRBSI发生的危险因素，如静脉穿刺、导管留置及贫血等，患者自身免疫力状态也与感染发生率密切相关[5-6]，本研究结果也显示高龄患者较低龄患者感染率明显升高。另外，马建波等[7]在腹膜透析过程中对透析液的监测培养结果显示透析液本身细菌污染率达到24.0%，细菌本身或其内毒素进入血液可能是引起透析患者发热的主要原因之一。

有关文献显示感染是引起透析患者死亡的第二大原因，而经验性使用抗菌药物可明显降低患者死亡率[8-9]。对于明确血流感染的透析患者，及时、准确的抗菌药物治疗显得尤为重要，这需要医务人员实时了解常见感染菌分布特点及其药物敏感性。内江市第二人民医院近年透析发热患者血培养阳性率维持在9.4%～12.1%之间，无明显上升趋势，相关研究结果显示我国血液透析患者CRBSI发生率为9.30%～12.57%[10-11]，说明目前的感染控制方案已经进入瓶颈区，进一步降低透析患者感染率需要更加深入、细致的研究。

本研究结果显示，病原菌以革兰阳性球菌为主，主要是金黄色葡萄球菌；国外报道显示革兰阳性菌感染占病原菌总数的70%以上，其引起的死亡率是其他细菌的8倍以上[12]，与本研究结果一致。金黄色葡萄球菌是血液透析患者主要易感病原菌，构成比达到40.7%，高于国内外相关文献22.22%～32.10%的报道[10，13]，原因值得进一步分析。真菌检出率较低，但由于真菌感染具有更为顽固的特点，临床医生应当充分重视其危害性。

自动化血液培养报阳最快需要10～16 h，鉴定及药物敏感性试验一般需要1～2 d，显然无法满足临床需求，经验性抗菌治疗可能更为有效[14]。本研究发现，透析患者血流感染病原菌中多重耐药菌并不多见，仅占19.8%（17/86），低于重症监护病房的多重耐药菌检出率，也低于2015年全国MRSA及ESBL检出率[15-16]，可能与不同医院及科室对抗菌药物使用管理要求及患者自身免疫力等因素有关。革兰阳性球菌对糖肽类、脂肽类、链阳霉素类、恶唑烷酮类及四环素类抗菌药物敏感性较好，而革兰阴性杆菌则对碳青霉烯类、头霉素类、阿米卡星或哌拉西林-他唑巴坦较敏感。感染初期病原体不明时，可联用或单用庆大霉素、左氧氟沙星或环丙沙星等通用抗菌药物，也可联合使用其他敏感抗菌药物。

总之，透析是一个易于发生血流感染的治疗过程，依据患者个体情况进行透析及护理可降低感染率。病原学检查是诊断血流感染的金标准，应尽早对怀疑血流感染的患者进行血培养，分离培养血流感染病原菌，并进行体外药物敏感性试验，以便提供准确的病原学诊断和用药指导。在血培养结果出来之前，结合本院血流感染细菌谱和抗菌药物的耐药趋势，采用合理的经验性抗菌药物治疗也是控制感染的必要手段。控制透析患者CRBSI的发生需要患者、医护人员及微生物工作者全面的合作。