自制三瓣叶Goretex管道在先天性心脏病患儿右心室流出道重建中的近期结果

张昌伟，李守军，张浩，刘锐，王首正，高华炜

方法：2016-12至2017-06期间采用自制三瓣叶Goretex管道重建右心室流出道患儿19例，平均年龄（5.9±3.6）岁，平均体重（20.2±8.2）kg。根据患者年龄和体重，制定右心室流出道的直径目标值，将0.1 mm Goretex膜剪裁三片相同大小的椭圆形作为瓣叶，6/0 prolene线单纯连续缝合至Goretex管道，自制成三瓣叶Goretex管道。采集患儿出院时超声心动图评价带瓣管道内瓣口狭窄和反流程度情况，出院后1个月门诊超声心动图复查随访观察。

结果：右心室双出口6例，矫正型大动脉转位4例，肺动脉闭锁4例，大动脉转位2例，共同动脉干1例，双根部调转术后外管道狭窄1例，主动脉瓣狭窄1例。单纯Rastelli术8例，Rastelli+Senning术1例，Rastelli+半Mustard术2例，Rastelli+上腔静脉右心房连接术（Glenn take down）2例，Rastelli+双侧双向Glenn例1例，右心室肺动脉外管道置换术3例，Ross术1例，共同动脉干矫治术1例；其中二次手术12例(63.2%)。手术均在体外循环下完成，术后常规阿司匹林（3 mg/kg 口服 QD）抗栓，全组患者无院内死亡和严重并发症发生，出院及随访时间1个月时超声心动图显示所有患者肺动脉瓣口均无狭窄，2例（10.5%）患者肺动脉瓣轻度反流，其余患者无反流。

结论：自制三瓣叶Goretex管道重建先心病右心室流出道近期结果满意，但中远期结果需要进一步随访。

在重症法乐四联症、肺动脉闭锁和共同动脉干等复杂先天性心脏病（先心病）外科治疗中，右心室流出道肺动脉外管道连接是手术不可或缺的一部分，外管道的耐久性很大程度决定了患者的长期结果。目前常用的外管道都存在各自缺陷而无法满足临床需求，如同种瓣取材和型号受限，而且中期衰败率较高，国外商品化生产的牛颈静脉管道虽然中期效果较好，但由于存在进口限制而无法应用于我国患者[1]。寻找一种相对满意的外管道材料一直是先心病外科研究的热点。鉴于此，本中心采用0.1 mm Goretex膜（W.L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ）制作三个大小相同的瓣叶，缝制于Goretex 管道（W.L.Gore & Associates, Flagstaff, AZ）内侧形成自制带瓣管道应用于右心室流出道重建，不仅制作方法简单，而且近期效果满意。

1 资料与方法

研究对象：连续选取2016-12至2017-06期间在阜外医院小儿心脏中心行右心室肺动脉外管道连接术的患者19例，其中男性13例（65%），平均年龄（5.9±3.6）岁，平均体重（20.2±8.2）kg，主要诊断包括：右心室双出口6例，矫正型大动脉转位4例，肺动脉闭锁4例，大动脉转位2例，共同动脉干1例，双根部调转术后外管道狭窄1例，主动脉瓣狭窄1例。

三瓣叶Goretex管道的制作方法（图1）：（1）根据患者体重和年龄，制定右心室流出道的直径目标值；（2）计算瓣叶长度（a，mm）和高度（b，mm），其中a=管道周长/3，b=0.75×a；（3）根据所计算出瓣叶的长度和高度，裁剪3片同样大小椭圆形0.1 mm Gortex膜；（4）将Goretex管道翻转，6/0 prolene线将三片瓣叶缝制于管道内侧，缝合后外翻即可。

管道连接方法及术后用药：所有手术在全麻和体外循环下完成，先吻合远心端，后吻合近心端，吻合时均采用6/0 prolene线单纯连续缝合，吻合口需要用自体心包片加固，减少出血，管道长度设计合理以避免胸骨压迫。脱离呼吸机后第一天开始常规口服阿司匹林（3 mg/kg，QD）抗栓，抗栓时间为3个月。

研究指标：采用超声心动图评价出院时、出院后1个月管道瓣口狭窄和反流程度。

图1 三瓣叶Goretex管道的制作方法

2 结果

19例患者的手术结果：单纯Rastelli术8例，Rastelli+senning术1例，Rastelli+半Mustard术2例，Rastelli+上腔静脉右房连接术（Glenn take down）2例，Rastelli+双侧双向Glenn例1例，右心室肺动脉外管道置换术3例，Ross术1例，共同动脉干矫治术1例，其中二次手术12例（63.2%）。术中应用三瓣叶Goretex管道直径包括：16 mm（6例），18 mm（10例）和20 mm（3例）。

19例患者出院时的结果：无院内死亡，无感染性心内膜炎以及三瓣叶Goretex管道内血栓形成等严重并发症。出院时超声心动图显示所有患儿肺动脉瓣口无狭窄，2例（10.5%）患者肺动脉瓣轻度反流（图2），其余患儿无反流。

图2 患者术后超声心动图结果

出院后1个月结果：19例患儿出院后1月随访结果显示，均无瓣口狭窄，2例患儿肺动脉瓣轻度反流，其中1例出院时为轻度反流，另外1例出院时无反流，出院时1例轻度反流复查时反流消失。仅2例患者肺动脉瓣轻度反流。我们自制三瓣叶Goretex管道制作方法较之前类似方法有以下优势：（1）管道选择Goretex材料，充分应用Goretex优异的理化特性，而之前的部分研究中管道采用的是Dacron材料，后者组织亲和力高于Goretex管道，而化学惰性低于Goretex管道，随着时间的延长容易钙化[9]；（2）设计和制作简单易行，具有很强的实用性和可重复性，技术要求低，无学习曲线；而之前的部分研究需要复杂的算法和制作流程，而且技术门槛较高[10]。

本研究的不足之处在于样本量小和随访时间短，此制作方法的远期结果需要对更多病例更长时间的随访才能确定。

3 讨论

右心室肺动脉外管道连接术是复杂先心病外科常见的手术之一，尤其在以右心系统疾病更为常见的东方人[2]。目前常用的管道材料都有各自的缺陷，自体心包制作的外管道虽然费用低廉，但不适用于二次手术患者，而且中期衰败率高[3]；同种异体管道虽然近期效果较好，但取材和型号有限，而且在低龄患者中衰败更快[4]；异种管道如牛颈静脉管道虽然具有较好的中期效果，但由于进口限制而无法应用于国内患者[5]。

Goretex材料组织亲和性极低，细胞或纤维很难沉积在材料表面，因此，它通常作为小管径血管材料，例如3.5～5.0 mm管道应用于先心病体肺分流手术[6]。此外，Goretex材料还具有很强的化学惰性，不容易降解或衰败。这些特殊的理化特性使其成为理想的瓣膜替代物，尤其在肺动脉瓣位。Brown等[7]报道应用Goretex单片重建右心室流出道具有较好的结果，没有发现严重的钙化或肺动脉栓塞，术后只需要服用低剂量的阿司匹林抗栓。一项对139例患者长达10年的随访研究显示，Goretex管道在肺动脉瓣位的长期结果不劣于同种瓣和商用的Contegra管道[8]。理论上而言，由于同种和异种生物瓣不可避免的衰败，Goretex管道和瓣膜的优势会随着随访时间的延长而更明显。

本研究19例的病例资料显示近期结果良好，