老年女性患者心电图de Winter ST-T改变一例

马昌榕,蒋桔泉

1 临床资料

患者女性，66岁，因“突发胸闷、黑矇6小时余”入院。患者于2018-04-17下午17:00左右无明显诱因出现胸闷，伴出汗、黑矇、乏力等不适，无意识丧失、头疼、胸痛、心慌、呼吸困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、发热、畏寒等症状，持续不能缓解，为求进一步诊疗，来我院急诊。

患者既往体健。查体：体温36.6℃，脉搏55次/min，呼吸19次/min，血压85/54 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。神志差，余心、肺、腹查体均未见明显异常。辅助检查：心电图示（图1）：窦性心动过缓，V2～6、Ⅰ、Ⅱ、aVL导联ST段上斜性压低0.1～0.5 mV，Ⅲ、aVF导联ST段水平性压低，V2～6导联T波高尖，aVR导联ST段抬高约0.2 mV。2018-04-17晚上22:55查肌钙蛋白T为0.088 ng/ml（正常值为小于0.02 ng/ml）；肝肾功能、电解质等均未见明显异常。2018-04-20复查肌钙蛋白T为1.430 ng/ml。初步诊断“冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死、心原性休克、Killip心功能分级Ⅳ级”。给予替格瑞洛180 mg口服+阿司匹林片300 mg嚼服处理。

图1 入院时心电图

急诊冠状动脉造影示（图2）：左主干无狭窄，左前降支狭窄最重处位于第一对角支发出前后，狭窄程度约95%，隐约可见血栓影。左回旋支中段发出第一钝缘支后可见程度约80%狭窄，远段未见明显狭窄。右冠状动脉未见明显狭窄。结合造影结果考虑左前降支为罪犯血管，术中左前降支置入2枚支架。

术后复查该心电图特点消失，随后T波动态变化倒置。

图2 支架置入术前冠状动脉造影

2 讨论

临床上对于急性心肌梗死处理，比较重视依据ST段是否抬高而判断是否属于急性冠状动脉闭塞。de Winter等[1]于2008年描述了一种非ST段抬高心电图，等同于ST段抬高，其预示冠状动脉左前降支近段闭塞，需立即开通血管行再灌注治疗。其心电图特点为：（1）V1～6导联ST段上斜型压低1～3 mm，T波高尖对称；（2）绝大部分aVR导联可见ST段抬高1～2 mm；（3）其他如：QRS波通常不增宽或轻度增宽、胸导联R波递增不良。患者多为男性、较年轻以及有高胆固醇血症，罪犯血管均在左前降支近段，急诊经皮冠状动脉介入治疗后de Winter ST-T改变会消失等。本例患者为老年女性患者，心电图符合de Winter ST-T改变，冠状动脉造影示左前降支重度狭窄并伴急性血栓，术后复查该心电图特点消失，随后T波动态变化倒置。

由于此类心电图没有ST段抬高表现，易被忽视其危险性而归类于非急性ST段抬高型心肌梗死。虽该患者合并心原性休克属于极高危，即使忽视de Winter ST-T 改变，按照急性冠状动脉综合征急诊快速诊疗指南[2]，2小时内紧急处理亦不会过于耽误再灌注时间。但对于中高危患者，无疑会延误再灌注时间，增加危险性。因此，当发现此类心电图变化时，应重视，并按照急性ST段抬高型心肌梗死流程处理，积极行急诊冠状动脉造影及再灌注治疗。