某三甲医院围手术期预防性使用抗菌药物的干预及效果

杨远秋，刘 泉，陈长蓉，汪善华，曹启鸾

(重庆市涪陵中心医院，重庆 涪陵 408000)

我国围手术期抗菌药物使用大多存在不合理现象[1]，抗菌药物滥用较严重[2]。近年来，由抗菌药物滥用带来的耐药加剧、医疗费用增加、药物毒性和过敏反应增加等一系列问题越来越受到重视[3]。为进一步规范抗菌药物的使用，国家卫生行政部门先后颁布《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物临床应用管理办法》《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等一系列指导性文件，并开展了抗菌药物临床应用专项整治活动。某三甲医院于2012年1月开始对围手术期预防性抗菌药物的合理使用进行监测和干预，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年1—12月及2016年1—12月出院的Ⅰ类切口手术患者为研究对象，2011年为干预前组，2016年为干预后组。

1.2 研究方法 设计围手术期预防性使用抗菌药物调查表，主要内容包括患者一般资料、手术情况、抗菌药物使用情况等。利用杏林系统和HIS系统，每日导出前一日出院的手术患者信息，逐个病例逐项调查Ⅰ类切口手术患者是否使用抗菌药物、使用品种、使用时机、术后疗程、联合用药、术中追加以及病程记录是否说明用药理由等情况，并填写调查表，然后按照Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物预防性合理使用评价标准对调查结果进行统计、分析及评价。利用杏林医院感染实时监控系统获取手术部位感染情况。

1.3 分类、评价及诊断标准 手术切口分类依据《抗菌药物临床应用指导原则》[4-5]中相关标准进行。Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物预防性合理使用评价标准参考《抗菌药物临床应用指导原则》制订，见表1。腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和白内障手术7类手术[6-7]原则上不使用抗菌药物。手术部位感染诊断依据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》[8]。

表1 Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物预防性合理使用评价标准Table 1 Evaluation criteria for rational antimicrobial prophylaxis in class I incision operation during peri-operative period

1.4 干预措施 该院从2012年1月开始在全院开展抗菌药物临床应用专项整治活动，对围手术期预防性抗菌药物合理使用采取以下干预措施：(1)明确监管部门，各科室之间按“使用率差异性、合理率一致性”的原则制定考核指标，不断完善管理制度、监管方案和流程。(2)实行目标责任制管理，与科主任的职务津贴和年底评优评先挂勾，强化科主任的管理责任。(3)采用抗菌药物合理使用管理软件，限制围手术期抗菌药物品种和医生抗菌药物处方权限。(4)医院感染管理科、医务部、药学部等多部门协作，加强对临床医生的培训、指导，不断提升临床医生合理使用抗菌药物的能力和外科手术部位感染(SSI)的防控能力。(5)加强督导检查，每月通报，严格考核，有奖有惩，奖惩兑现。(6)坚持以问题为导向，利用PDCA工具，持续改进。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况 干预前后两组分别监测Ⅰ类切口手术患者1 027、3 820例。2012年1月起对围手术期预防性抗菌药物合理使用采取综合干预措施，干预前后两组患者在性别、年龄构成上，差异无统计学意义(χ2值分别为0.53、5.28，均P>0.05)，两组病例具有可比性。在手术类别构成上，由于该院眼科对适宜技术的推广和国家对贫困白内障患者惠民政策的实施，使白内障手术明显增加；由于腔镜微创技术的普及和民营骨科医院、妇产医院的发展，使部分比较单纯的骨科手术和妇科腔镜手术病例流失。干预前后两组患者手术类别比较，差异有统计学意义(χ2=192.46，P<0.01)。见表2。

表2 围手术期抗菌药物预防性合理使用干预前后两组患者基本情况Table 2 Basic situation of two groups of patients before and after intervention in rational peri-operative antimicrobial prophylaxis

2.2 抗菌药物预防性使用率和合理率 综合干预后，Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防性使用率以及联合用药率、“7类”手术患者抗菌药物预防性使用率均明显下降，差异均有统计学意义(均P=0.00)；Ⅰ类切口手术患者抗菌药物品种选择合理率、用药时机合理率、疗程合理率、术中追加药物合理率均上升，差异均有统计学意义(均P=0.00)。见表3。

表3 干预前后两组患者围手术期抗菌药物预防性使用及合理情况Table 3 Peri-operative antimicrobial prophylaxis and rational use in two groups of patients before and after intervention

2.3 抗菌药物预防性使用情况及分布 干预前，抗菌药物预防性使用普遍，无使用指征也使用的情况高达63.23%。干预后，抗菌药物预防性使用主要集中在心、脑等重要脏器手术，关节置换、钢板内固定等有异物植入的手术，手术范围大、手术时间长、污染机会增加的其他高危易感染手术，以及合并有高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等其他感染高危因素的Ⅰ类切口手术，未发现无指征使用的情况。干预前后比较，差异有统计学意义(χ2=787.43，P<0.01)。见表4。

2.4 SSI发病率 出院患者Ⅰ类切口SSI发病率统计，干预前为0.32%，干预后为0.61%，干预前后比较，差异无统计学意义(χ2=0.75，P=0.54)。

表4 干预前后Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用情况及分布[例(%)]Table 4 Antimicrobial prophylaxis and distribution in class I incision operation before and after intervention (No. of case[%])

3 讨论

《抗菌药物临床应用指导原则》规定Ⅰ类切口手术通常不需要预防性使用抗菌药物，仅在具有感染高危因素或手术涉及重要脏器、一旦发生感染将造成严重后果时才考虑使用[4-5]。干预前，该院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用率高达97.18%，尤其是无指征使用的构成比高达63.23%，远远高于≤30%的国家要求[5]。说明临床医生对围手术期抗菌药物预防性使用的用药指征掌控不严，在认识上普遍存在大量使用抗菌药物能够预防SSI[9]的误区。因此，该院根据各科室收治的病种情况，为每个科室量身制定了围手术期抗菌药物预防性使用率。加强对临床医生合理使用抗菌药物和预防SSI的培训与指导，提高临床医生预防SSI的能力。加强对用药指征的监管，要求医生在病历中详细记录围手术期预防性使用抗菌药物的理由等情况。通过干预，抗菌药物无指征使用率为0，无指征使用的情况显著改善。抗菌药物预防性使用率Ⅰ类切口手术患者由97.18%降低至21.23%，“7类”手术患者由96.33%降低至1.88%，分别达到了≤30%、≤5%的国家要求。说明加强培训和监管是促进围手术期抗菌药物预防性合理使用行之有效的措施。

干预前，该院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用相关指标的合理率很低，尤其是品种选择、使用疗程、术中追加等方面。普遍存在抗菌药物品种选择起点较高、使用疗程长、术中追加不到位、随意联合用药等不合理现象。不仅增加了患者的经济负担，还有可能增加耐药菌株的产生、不良反应的发生及二重感染[10]。针对合理率普遍较低的问题，在加强监管和考核的基础上，该院根据《抗菌药物临床应用指导原则》制定了Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物预防性合理使用评价标准。针对术前30 min用药落实不到位和术中追加不达标的问题，制定了术前用药流程和多科接台手术的术中追加流程。针对品种选择起点过高的问题，修订了抗菌药物分级管理目录，采用抗菌药物合理使用管理软件，限制围手术期抗菌药物品种和医生抗菌药物处方权限。通过综合干预，Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物预防性使用的品种选择合理率由21.14%上升至99.38%，用药时机合理率由76.05%上升至99.01%，术中追加药物合理率由11.72%上升至95.18%，疗程合理率由23.95%上升至99.06%，联合用药率由12.73%降低至0，成效显著。

在开展围手术期抗菌药物预防性合理使用干预工作时，该院同时开展了SSI的目标性监测。出院患者Ⅰ类切口SSI统计结果显示，Ⅰ类切口SSI发病率2011年为0.32%，2016年为0.61%，差异无统计学意义(P>0.05)。随着围手术期抗菌药物预防性使用率的降低，该院Ⅰ类切口SSI发病率并未明显增加，与相关研究[11-12]结果一致。说明围手术期广泛使用抗菌药物并不能进一步降低Ⅰ类切口SSI发病率[13]。国内外的其他研究也表明，I类切口减少抗菌药物预防性使用并不是发生SSI的危险因素[14-15]。甚至有研究指出，预防性使用抗菌药物>48 h会使SSI发病率增加[16]。由此可见，加强围手术期抗菌药物合理使用监管、控制抗菌药物滥用是预防Ⅰ类切口SSI的重要措施。

综上所述，对Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物预防性使用进行综合干预是促进抗菌药物预防性合理使用的有效措施[9]，也是一个长期过程[17-18]。应在严格执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理规定的通知》的基础上，继续加强抗菌药物合理使用及SSI防控的培训和监管，逐步改变过分依赖抗菌药物的观念[19]，不断提高临床医生围手术期抗菌药物预防性合理使用及防控SSI的能力；继续加强医院感染管理科、医务部、药学部等多部门协作，齐抓共管，共同做好围手术期抗菌药物预防性使用的监管；强化科主任的管理责任；加强与临床的沟通反馈，进一步促进预防性抗菌药物的合理使用。