完全植入式静脉输液港相关感染的危险因素

高 姗, 林 江, 李福琴, 栗 英

(郑州大学第一附属医院, 河南 郑州 450052)

完全植入式静脉输液港(totally implantable venous access port, TIVAP)又称完全植入式中央静脉导管系统或全埋藏式药物输注装置，简称静脉输液港或输液港。可长期体内留置，全程埋藏在皮下，是国际上首选的静脉输液装置，可以最大程度地减少化学治疗药物对外周血管的刺激，在肿瘤化学治疗的应用越来越广泛[1]。然而，感染仍然是输液港常见的并发症之一。研究显示，输液港相关感染日发病率为0.21‰～1.96‰[2-4]，导致患者住院时间的延长、经济负担的加重，也为诊疗及护理带来更多挑战。目前，输液港相关感染危险因素的研究尚不多见，且多集中在国外报道。本文通过开展巢式病例对照研究，分析乳腺癌患者的输液港相关感染发病率，探讨该类感染的危险因素，以期为完全植入式静脉输液港相关感染的有效防控提供一定的参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取河南省某三级甲等教学医院2013年1月—2016年12月使用完全植入式静脉输液港的2 098例乳腺癌患者为研究对象。排除已使用了其他静脉输液装置的患者。研究对象均由来自同一临床科室，且经过统一培训的手术医生完成B超引导下静脉港植入术，相关技术操作基本符合《乳腺癌植入式静脉输液港临床应用专家共识及技术操作指南(2017版)》要求[5]，置管位置均为颈内静脉。日常护理均按照《静脉治疗护理技术操作规范》(WS/T 433-2013)实施统一的标准化操作，并符合医院感染防控要求[6]。通过电子病历系统和床旁调查，收集研究对象的年龄、身体质量指数(BMI)、基础疾病、肿瘤临床分期和发展阶段、输液港留置方式、位置及留置时间、手术时长以及肠外营养情况等基本信息。随访所有纳入研究的患者直至出现感染、输液港拔除、死亡等结局或研究时间终点(2016年12月31日)。病例诊断由医院感染管理专职人员和临床医生依据诊断标准、结合检验结果进行综合判断后确定。所有纳入研究患者均知情同意。

1.2 诊断标准 依据美国感染性疾病协会(Infectious Diseases Society of America, IDSA)推荐的标准[7-8]，将输液港相关感染分为局部感染、输液港相关血流感染、导管相关感染三类。局部感染是指皮下隧道或输液港腔隙部位出现红斑、直径超过2 cm的硬结、流脓、坏死、破溃等症状；输液港相关血流感染是指输液港部位抽血和对侧外周血细菌培养阳性，并排除其他来源的感染；导管相关感染则包括局部或一般的感染征象以及导管尖端培养阳性。

1.3 研究方法 采用巢式病例对照研究，以监测期间出现输液港相关感染的26例乳腺癌患者为病例组，按照1∶2的比例，以置港时间(±7 d)为配对条件，随机从队列中选取进行静脉输液港植入术的52例乳腺癌患者为对照组，排除出现导管位置异常、输液座外露、翻转、导管堵塞、导管破裂等并发症或资料不完整的患者。比较两组患者一般资料、研究指标的差异。

1.4 统计分析 应用SPSS 20.0软件进行统计分析。率的比较采用χ2检验或校正χ2检验；拟合非条件logistic回归模型进行输液港相关感染的危险因素分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 输液港相关感染发生情况 2 098例乳腺癌并进行输液港植入的患者共置管274 838 d，中位置管日数为90 d(置管最短48 d，最长247 d)，共26例患者发生输液港相关感染，感染发病率为1.24%，日发病率为0.09‰。26例输液港相关感染的患者中，发生局部感染7例(占26.92%)、输液港相关血流感染13例(占50.00%)、导管相关感染6例(占23.08%)。细菌培养结果显示，以表皮葡萄球菌为主，检出8株(占30.77%)，其他检出细菌为金黄色葡萄球菌5株(占19.23%)、肠球菌4株(占15.38%)、其他革兰阴性杆菌9株(占34.62%)。

2.2 输液港相关感染危险因素的单因素分析 病例组和对照组两组患者在糖尿病史、置管时长、手术时长方面存在差异(均P<0.05)；其他方面比较无统计学差异(均P>0.05)。见表1。

2.3 输液港相关感染危险因素的多因素分析 Logistic回归分析结果显示，按年龄进行调整后，有糖尿病史(OR=3.61，95%CI：1.27～10.11)、置港时长≥90 d(OR=4.71，95%CI：1.65～13.22)、手术时长≥40 min(OR=3.60，95%CI：1.34～9.64)为患者发生输液港相关感染的独立危险因素。见表2。

3 讨论

1982年，美国首次应用外科技术将完全植入式静脉输液港通过头静脉放入中心静脉，之后发展为通过介入方法完成该类手术；我国1988年引进并首次被报道[9]。目前，输液港在临床应用广泛，主要适用于输注各种药物、高渗性液体以及用于补液、长期胃肠外营养、静脉支持治疗的患者，特别是需要长期反复输注药物的静脉化学治疗患者[10]。本研究所在医院的输液港最常用于乳腺癌患者，然而，应用输液港过程中易出现颈部及手臂肿胀、穿刺隔膜部位皮肤肿胀、注射座周围肿胀及穿刺点红肿、局部感染、皮肤破损、输液不畅、导管堵塞、药液外渗等问题[10]。术中及术后出现气胸、血胸、空气栓塞、局部血肿、伤口裂开、导管断裂、移位以及后期出现的导管相关血流感染[11]。其中，感染的发生较为常见。

表1 乳腺癌患者输液港相关感染危险因素的单因素分析[%(例)]Table 1 Univariate analysis on risk factors for TIVAP-related infection in patients with breast cancer (%[No. of cases])

表2 乳腺癌患者输液港相关感染危险因素的logistic回归分析Table 2 Logistic regression analysis on risk factors for TIVAP-related infection in patients with breast cancer

据报道，中国台湾某医院2003—2005年共监测1 391例肿瘤患者、使用1 449例次输液港，输液港相关感染日发病率为0.21‰[2]；法国的一项研究显示，输液港相关感染日发病率达到0.76‰[3]；土耳其某研究观察了1991—2005年283例植入TIVAP患者，输液港相关感染日发病率高达1.96‰[4]。本研究观察到输液港相关感染的发病率为1.24%，日发病率为0.09‰，与之前报道相比较低，可能是由于研究所在医院均采用B超引导下静脉港植入术，置管位置均为颈内静脉，降低了感染发生风险；而且研究对象多集中在中早期，免疫机能可能优于血液系统或者其他部位来源的晚期实体肿瘤[1]。

有研究对输液港相关感染的危险因素进行了分析。法国的一项队列研究结果显示，年龄>55岁、疾病严重程度(WHO体力评分)高、应用肠外营养、置管时间长等因素可增加输液港相关感染发生的风险[3]；巴西的一项前瞻性研究则对患者置港当日的白细胞、中性粒细胞、血小板的水平进行了比较，结果显示，白细胞水平低于1 000/mm3发生相关感染的概率增加[12]；另外，置港前进行过化学治疗和慢性营养不良均是感染增加的危险因素[12]；有研究分析了输液港相关血流感染的预测模型，认为全肠外营养、使用类固醇、中性粒细胞缺乏症、介入操作等因素能够提示该类感染的发生[13]。

本研究中，输液港相关感染的危险因素分析提示患者有糖尿病史将增加输液港相关感染发生的风险(OR=3.61, 95%CI:1.27～10.11)。可能由于高糖的环境有利于细菌生长繁殖，血浆渗透压增高抑制了白细胞的吞噬能力，使机体对感染的抵抗力下降，而且糖尿病患者体内蛋白质代谢紊乱，导致体液免疫功能失调[14]，增加了感染发生的风险。因此，对有糖尿病史的置港患者应有效控制其血糖水平。

本研究结果发现，置港时间≥90 d的患者发生输液港相关感染的风险增加(OR=4.71, 95%CI:1.65～13.22)。大量研究显示，导管的留置时间长是引起导管相关感染的主要危险因素之一[15]，对于输液港留置患者也应掌握好置港过程和导管维护中无菌操作技术，严格消毒，并密切关注穿刺部位及患者全身情况变化，有效预防和控制相关感染的发生。

另外，置港手术时间过长(≥40 min)时，输液港相关感染的风险也将升高，与多项研究共识中，手术部位感染的危险因素较一致[16]。因此，建议输液港植入手术时间尽量缩短，最好控制在40 min以内。

目前，有关输液港相关并发症的研究尚不多见，尤其是感染相关危险因素的研究多集中在国外报道，本文则通过开展巢式病例对照研究，着重探讨输液港相关感染的危险因素。由于研究时间相对较短，样本量有限，仅针对乳腺癌患者开展研究；本研究在某些护理措施或治疗方案等方面可能存在潜在的混杂效应等，因此，在今后的研究中，可能需要对输液港相关感染其他相关因素进行进一步探讨。

综上所述，输液港在乳腺癌患者中应用的优势明显，但应当注重输液港相关感染的预防与控制。应加强对置港患者的监测和随访，特别是对患有糖尿病、置管时间长、手术时间长的患者更应密切关注。另外，在诊疗活动中，落实各项医院感染防控措施，如严格无菌技术操作、严格管理抗菌药物的使用、严格执行医务人员手卫生、做好导管的维护，有效降低输液港相关感染的发生。