经皮椎间孔镜和椎间盘镜治疗腰椎间盘突出的对比研究

徐贞官 黄永光 杨腾衡 覃正仕

作者单位：538021 广西防城港市中医医院

腰椎间盘突出所致的腰腿痛是骨科常见病、多发病，近年来发病呈上升、年轻化趋势，大部分经过保守治疗均能缓解，但仍有一部分患者需要外科干预才能有效解除神经压迫、缓解神经受损症状，传统开放手术疗效已得到公认，但传统手术创伤大、恢复慢、并发症多，因此寻求微创、安全、有效的手术方式是患者的愿望，也是医务工作者的努力方向。随着显微外科手术器械的发展、麻醉方式的改变及手术操作技能的进一步提高，椎间盘手术方式逐渐向微创方向发展，目前内窥镜微创治疗腰椎间盘突出主要有两种方式：椎间盘镜（MED）及椎间孔镜（PELD）技术，MED治疗本病的疗效已得到认可，而椎间孔镜技术（PELD）的安全性及有效性尚有争议，本研究对L4～5椎间盘突出患者进行MED及PELD手术治疗，并对有效性及安全性进行对比。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012年1月～2018年3月90例L4～5椎间盘突出症患者（单节段、侧方型突出），均有不同程度的下腰痛和单侧下肢放射性疼痛，症状、体征与影像学检查均相符，且经系统规范保守治疗后无效或反复发作，按入院顺序随机将其分为观察组（PELD组）和对照组（MED组）；45例经椎间孔镜治疗患者中，男26例，女19例，平均年龄（43.5±15.4）岁，平均病程（9.6±5.4）个月；45例经椎间盘镜治疗患者中，男20例，女25例，平均年龄（39.7±10.9）岁，平均病程（8.56±4.1）个月。手术均由同组医师完成，两组患者术前资料均经过均衡性的检查，两组间性别、年龄及病程比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 PELD手术方法 患者取俯卧屈髋屈膝位，用软垫垫于胸前及两侧髂前上棘，悬空腹部，C型臂下体表透视定位，确定L4～5椎间隙位置后，向患侧旁开后正中线10～12cm（视患者肥胖适度调整）处为穿刺点；将稀释好的1%利多卡因注射液（1:1稀释）行穿刺点局部浸润麻醉，选18G 20cm长穿刺针，由穿刺点向L4～5患侧椎间隙方向进针，边透视边进针，边进针边浸润麻醉，并沿上关节突边缘滑入椎间孔、抵达纤维环表面（一般正位像上针尖位于椎弓根内缘连线或中点连线上，侧位像位于椎体后缘），接着向椎间孔内缓慢注入1%利多卡因注射液3～5ml浸润麻醉，穿刺针进入椎间盘少许后拔出针芯，置入导丝，取出穿刺针，沿导丝切开皮肤0.7cm，经导丝逐级置入四级扩张套管、工作套管，必要时使用环钻磨掉部分上关节突腹内侧缘，行椎间孔成形术；再次透视确定节段准确及深度合适后，取出导丝及扩张管，连接椎间孔镜，直视下往椎间盘内注入亚甲蓝1ml染色，髓核钳取出盘内蓝染退变的髓核达到间接减压神经根的目的，边减压边后退，逐渐后退工作套管至椎弓根内缘和椎间孔，继续摘取盘外蓝染的髓核，行神经根直接减压，并调整通道方向，探查硬膜囊腹侧或神经根腋下是否有遗留脱出髓核；直到镜下见到硬膜囊自由搏动、神经根松弛后，双极射频刀头止血和消融纤维环破口，抽取术野残留液体后，拔出器械后缝合切口，无菌敷料覆盖包扎。

1.3 MED手术方法 患者取俯卧屈髋屈膝位，用软垫垫于胸前及两侧髂前上棘，悬空腹部，C型臂下体表透视定位，确定L4～5椎间隙位置并做好标记；手术区域常规消毒铺巾，在L4～5椎间隙患侧距后正中线旁开1cm处做一长1.8～2.0cm 的纵向切口，切开腰背筋膜，依次逐级置入扩张套管，最后置入工作通道并固定，再次C型臂下透视确定工作通道位于正确的椎间隙位置后，用电刀烧灼，并用髓核钳去除椎板表面、工作通道内的软组织，显露椎板间隙、L4椎板下缘1/4～1/3、小关节突内侧、下位椎板上缘；清理完黄韧带表面的软组织和咬除部分L4椎板下缘的骨质后，用神经剥离子游离黄韧带上端附着点，并将黄韧带提起、逐步咬除，用神经剥离器小心剥离硬膜囊、神经根，将其推向内侧，从而充分显露突出椎间盘；用神经剥离器探查病变椎间隙和是否存在纤维环破口，若病变椎间盘存在纤维环破口，则直接从破口进入椎间隙，若探查见未存在纤维环破口，则用微手术刀或剥离器打开一个纤维环切口，再常规使用直髓核钳和角度髓核钳摘除突出椎间盘；然后处理椎间盘外区，以直角剥离器探查硬膜囊腹侧区和神经根腋下区，避免出现椎间盘组织在椎管内遗留。

1.4 观察指标 术中X线透视次数、手术时间、术后下地时间、术后疼痛缓解情况（采用VAS评分）和中文版 Oswestry 功能障碍指数（ODI）和改良MacNab 评价临床疗效。

1.5 术后下地活动标准 患者无腰痛及下肢放射痛，仰卧挺腹无异常后再佩戴腰围后下地活动。

1.6 术中、术后并发症 腰椎微创手术常见的并发症有：术口感染、硬膜囊撕裂脑脊液外漏、急性硬膜外血肿、神经损伤、感觉迟钝等。

1.7 统计学方法 采用 SPSS 17.0统计学软件，数据采用均数±标准差表示。符合正态分布的计量资料采用t检验，非正态分布的计量资料及等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

PELD组手术时间、射线暴露时间、术后下地时间与MED组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。PELD组术后1周平均VAS改善程度、ODI改善程度与MED组相比，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 2。改良 MacNab 评价中，PELD 组优良率为80.0%，MED组优良率为84.4%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。两组患者均未出现术后感染、神经根损伤、急性硬膜外血肿等手术相关并发症，但两组各有1例脑脊液外漏。

表1 两组手术时间及射线暴露时间（±s）

表1 两组手术时间及射线暴露时间（±s）

时间 PELD MED P手术时间（min） 112.5±17.7 83.0±18.1 ＜0.05射线暴露时间（min） 26.9±2.3 10.5±1.3 ＜0.05术后下地时间（d） 2.48±0.36 5.76±0.38 ＜0.05

表 2 两组 VAS 及 ODI改善程度（±s）

表 2 两组 VAS 及 ODI改善程度（±s）

指标 PELD MED P VAS 6.5±1.6 6.1±1.5 ＞0.05 ODI 20.1±3.8 19.2±4.1 ＞0.05

表3 两组改良MacNab评价比较（例）

3 讨论

本研究为了探讨PELD相较于MED治疗腰椎间盘突出症的安全性及有效性，以L4～5节段为例，对90例患者分别采取PELD及MED手术治疗。结果显示，两组术后均能取得满意疗效，手术安全性较高，术后VAS评分、ODI改善程度和改良MacNab 差异均无统计学意义，而在手术时间和射线暴露时间上，PELD较MED手术时间较长、X线透视使用率更高，差异有统计学意义。本研究中共有 7 例改良 MacNab 评价为差，通过术后2周后腰椎MRI复查考虑为突出的髓核摘除不完全所致；本研究两组各出现1例脑脊液漏，考虑为安装工作通道导致硬膜囊撕裂。

PELD技术最早于1983年由Kambin和 Sampson提出，其治疗腰椎间盘突出症的安全性、有效性已得到临床验证，有报道[1,2]PELD 治疗腰椎间盘突出症307例，术后随访1年以上，优良率为89.3%。

有报道[3]PELD工作套管的成功置入是 PELD手术成功最关键的步骤之一，在另一方面也表明了工作套管置入需要一定的经验及对局部解剖的熟悉，这在一定程度上导致在手术过程中 C 型臂透视的利用率较高，从而使医务人员在放射线下的暴露时间增多[4]，进而使手术时间隐性延长。在安装工作套管时，应尽量将工作套管置于突出间盘的根部；同时，如果工作套管以很大的角度进入椎间盘内，则将造成突出在椎管内的髓核难以取出，从而导致手术失败。

PELD手术术后下地时间优于MED手术，除了手术切口更小外，其单纯通过钝性分离肌肉来扩张通道的手术方式，对组织和肌肉的损伤也明显小于接受盘镜的患者。

PELD作为脊柱外科的微创术式，相较于传统开放手术具有手术创伤小、对腰椎结构破坏少、术后下地时间早、康复快等独特优势[5～7]。

PELD相较于MED有其独特的优势：①手术在局麻下进行，与患者互动较好，能更有效地保障手术操作的安全性，减少因全麻手术引起的心脑血管意外等风险；②术中患者甚至能及时反馈患肢不适症状的缓解情况，能更有效地保证手术效果；③创伤更小、术后下地时间更早，腰椎后方复合体结构得以更好保留[8]。

综上所述，PELD能有效解除腰椎间盘突出造成的神经根压迫症状，安全性较高，值得推广。