双腔支气管插管全身麻醉在腹腔镜下巨大食管裂孔疝修补术中的应用

钮峥嵘 李义亮 徐桂萍 克力木

食管裂孔疝可分为四型[1]：Ⅰ型为滑动型食管裂孔疝，贲门位置上移；Ⅱ型为食管旁裂孔疝，贲门保持正常位置，胃底部经食管裂孔疝人胸内食管旁；Ⅲ型为混合型食管裂孔疝，胃底部经食管裂孔疝入胸内食管旁且贲门上移进入胸腔；Ⅳ型为巨大型食管裂孔疝，其特点是除了胃外，还疝入腹内其他脏器[2]。由于病情复杂，腹腔镜术中操作难度大，且病人多伴有心、肺疾病，被认为是高风险的腹腔镜手术[3-4]。但是随着麻醉监测技术的发展，全麻下腹腔镜食道裂孔疝修补术成为了现实[5]，但术中气道管理及循环稳定依然是不可忽视的问题。双腔支气管插管可变的单肺通气模式，在保证机体供氧的情况下，减少双肺通气作功和内容物在胸腔内的压力，减轻了对心泵及循环的影响。

资料与方法

一、一般资料

纳入标准：(1)经胃镜、上消化道钡餐、CT等明确诊断为巨大食管裂孔疝；(2)年龄≥18岁且≤70岁；(3)病历资料完整。排除标准：(1)Ⅰ-Ⅲ型食管裂孔疝；(2)年龄<18岁或>70岁；(3)既往有严重心肺功能不全病史；(4)既往有重大手术史；(5)病历资料不完整的患者。根据以上标准，回顾性分析2015年10月至2017年12月，新疆维吾尔自治区人民医院收治的22例巨大食管裂孔疝患者的病例资料，其中男14例，女8例；年龄35～68(42.37±4.28)岁，体重67～94(72.83±3.46)kg。其中汉族9例，少数民族13例，合并糖尿病7例，高血压病5例，冠心病4例，贫血16例。

二、方法

1. 术前准备：术前常规禁食水、清洁肠道，留置胃管、尿管。

2. 麻醉方法：常规术前10 min静注阿托品0.5 mg、胃复安10 mg、地塞米松10 mg。选择全身麻醉，麻醉诱导用咪唑安定2 mg，丙泊酚2 mg/kg，顺阿曲库铵0．08～0.1 mg/kg与舒芬太尼3～5 ug/kg缓慢静注，面罩加压给氧均为6～8 ml/kg潮气量的1/2左右，以SPO2和ETCO2作为参考潮气量大小的指标。麻醉诱导平稳起效后，经气管内插管，插入左35～37号双腔支气管，用纤维支气管镜和听诊器，确定双腔支气管插入位置，确保左右两肺能单独通气，单肺通气潮气量6～8 ml/kg的1/2以下、频率16次/min，以SPO2和ETCO2作为参考潮气量大小的指标，采用微量泵输注法输入舒芬太尼0.5 ug/kg/min+丙泊酚6 mg/kg/h+顺阿曲库铵0.2 mg/kg/h维持麻醉。

3. 体位、手术方法：体位采用仰卧位，右侧抬高30°，头高脚低位，双腿分开外展呈“大字形”，术者位于患者两腿之间。戳卡选用脐上10 mm观察孔，左锁骨中线中腹10 mm主操作孔，剑突下10、5 mm操作孔。气腹压力选择10～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。进入腹腔后，完成相应手术。

4. 评价指标及方法：监测BP、HR、ECG、P、SPO2、气道压力(PEAK)、潮气量、ETCO2等。经桡动脉穿刺置管抽血测量动脉血气，以麻醉诱导前双肺通气、气腹前单肺通气、气腹后单肺通气、手术中将内容物拉出胸腔后双肺通气、手术完毕麻醉苏醒后30 min为监测点。

结 果

22例腹腔镜巨大食管裂孔疝修补术全部获得成功，无中转开腹。手术时间158～246(173.46±18.33)min，术中出血15～100(46.38±5.27)ml；麻醉诱导前双肺通气与手术中将内容物拉出胸腔后双肺通气、气腹前单肺通气与气腹后单肺通气，监测SPO2、气道压力(Paw)、潮气量、ETCO2指标有明显变化，监测血压、心率、心电图、脉搏均保持平稳、无明显变化。术中所有患者的氧饱和度均维持在90%以上，未发生心律失常、空气栓塞、气胸、低氧血症等并发症，见表1。

讨 论

腹腔镜食管裂孔疝修补术对机体创伤较小，但体位要求高，手术技术难度较高，术中对患者呼吸循环影响较复杂[6]。人工气腹后出现SPO2下降，气道压力增加，HR增快其原因如下：由于膈肌上升，导致肺通气机械性障碍，肺顺应性降低，潮气量、深吸气量、肺活量等减少；氧气摄入减少，二氧化碳蓄积，从而对呼吸系统产生一定的影响，结果使SPO2下降，气道压力增加；气腹后，压力可经隔肌传至胸腔，胸腔负压减小，从而使静脉回心血量、心输出量减少，HR增快，对循环系统也产生一定的影响[7]。此外，全身麻醉中，麻醉药物对心血管的抑制作用，也会致回心血量减少。巨大食管裂孔疝临床较少见，属食管裂孔疝中的特殊类型，其临床特点和治疗具有特殊性。通常表现为吞咽不畅、禁食梗噎或呕吐、胸骨后疼痛、反酸和烧心、部分患者合并咳嗽、不能平卧睡眠。疝入的胃或其他脏器(小肠、结肠等)潜在发生梗阻、绞窄、穿孔、出血的危险，在有限的胸腔空间里，疝入的内容物对心脏和肺造成压力，多合并心、肺方面疾病，导致呼吸、循环并发症发生的风险，该患者疝入组织多，左右侧均累计，已严重影响呼吸功能，而麻醉的风险在于该类患者膈肌松弛，麻醉诱导期间加压呼吸可使胸腔内原被压迫萎陷的肺叶膨胀，加重对心脏大血 管的挤压，而发生心律失常及心搏停止[8]。本次研究就是在临床8例腹腔镜巨大食管裂孔疝手术应用双腔支气管插管全麻，在麻醉诱导期间加压呼吸的潮气量，给予患者自主呼吸已经适应的潮气量或正常体重潮气量的1/2,观察ECG、BP、SPO2、ETCO2、PEAK等指标变化，对潮气量进行调整。麻醉维持期间在疝入胸腔的内容物未复位前行双腔支气管单肺通气模式，避免器械通气压迫心脏，造成心率失常[9]。内容物从胸腔复位到腹腔后行双腔支气管双肺通气模式，再次对潮气量进行调整，使术前在胸腔被挤压的肺叶正常膨起，恢复其换气功能。8例患者在手术麻醉中均保持生命体征的平稳，各项监测指标正常，无心、肺功能的失代偿及相关并发症发生。

表1 22例患者循环及血气各项监测指标变化

通过此次研究，我们认为应用双腔支气管插管可变的单肺通气模式，在保证机体供氧的情况下，减少双肺通气作功和内容物在胸腔内的压力，减轻了对心泵及循环的影响。应用双腔支气管插管在全麻下行腹腔镜修补巨大食管裂孔疝是必要、安全、可行的。术中麻醉效果理想，又可维持呼吸、循环系统功能稳定，加强了麻醉管理和监测，确保患者的安全。