耻骨联合分离为主要表现骨盆Tile B1型损伤两种内固定方式的临床疗效分析

葛建华，陈 歌，卓乃强，唐 炼，项 舟

（1西南医科大学附属医院骨与关节外科，四川泸州 646000；2四川大学华西医院骨科）

骨盆的前后挤压及外旋损伤应力超过机体组织抗衡的作用力，则会导致耻骨联合“开书样”分离，应力继续作用，可引起骶髂前韧带损伤断裂、骶棘韧带断裂等。损伤导致耻骨联合分离可以吸收或缓冲前后挤压或外旋的大部分能量和作用力，从一定程度上减低骨盆前环耻骨支及坐骨支骨折几率或减轻其骨折后的移位程度，所以诸多Tile B1型骨盆损伤，骨折移位并不严重，而耻骨联合分离成主要损伤表现，导致骨盆前环在冠状面存在旋转不稳定[1]。回顾分析2010年5月至2015年2月西南医科大学附属医院骨与关节外科共收治耻骨联合分离为主要表现的Tile B1型骨盆损伤空心钉及钢板固定13例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 纳入标准

①年龄18～55岁；②开书样损伤，耻骨联合分离，或伴轻度移位的耻、坐骨支骨折；③闭合性损伤，受伤至手术时间＜2周；④随访时间≥12月；⑤内固定材料由AO公司提供；⑥手术均创伤组副高及以上职称完成。

排除标准：①合并有骶髂关节或髂骨等损伤，严重移位需要内固定；②合并其他严重疾患，如严重骨质疏松等；③骨盆开放性骨折或脱位。

1.2 一般资料

13例患者，男8例，女5例，年龄19～ 50岁，平均36岁；受伤原因：交通伤8例，高处坠落伤2例，挤压伤3例；合并损伤：脑外伤4例，肋骨骨折3例，桡骨远端骨折1例，胸腰椎体骨折2例，均保守治疗；泌尿系统损伤3例，需手术治疗1例；右髂外动脉血栓形成2例，1例入院时已超过48 h，右小腿出现坏死、坏死平面明确后进行了右小腿膝下截肢术；患者均不伴有骶丛损伤。受伤至手术时间：3～13 d，平均7 d。

患者全身情况及生命体征进行评估，急诊输液输血纠正休克患者3例，生命体征平稳后，继续腹带固定8例，骨盆外支架临时固定5例，膀胱损伤造瘘1例，桡骨远端复位石膏固定1例。

入院后，常规X线片（出口、入口位）：耻骨联合分离20～55 mm，平均34.15 mm，骶髂关节增宽，伴或不伴骶骨外侧撕脱性骨折；CT检查：骶髂关节后方稳定，骶髂关节后方韧带完整。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备

术前围手术期纠正休克，处理合并症、既往心血管等疾患，术前0.5 h预防使用头孢一代类抗生素1次。

1.3.2 手术方法

手术均在气管插管麻醉下进行，留置Foley尿管，患者仰卧可透射线的手术台。

接骨板组：采用标准Pfannesteil入路，保护男性精索或女性的圆韧带，盐水纱布填塞向后牵开膀胱，暴露耻骨联合及两侧的耻骨支。检查耻骨联合分离情况，分离辨认两侧闭孔，骨盆复位钳跨越闭孔内壁协助复位并临时维持之。C型臂X线机透视，耻骨联合分离复位满意。取长度合适重建钢板，稍作预弯使与耻骨联合帖覆合适，低速电钻先在钢板一端外侧孔，低速2.5 mm钻头钻孔、测深，拧入测量长度的直径3.5 mm皮质骨螺钉，然后在钢板另一端钻孔、测深，拧入第二枚螺钉。同法，拧入余螺钉。松开协助复位钳，被动活动肢体等检查钢板螺钉固定稳定性，C型臂X线机透视检查复位及内固定物位置情况。无误，取出填塞盐水纱布，清理手术切口，依次修复、缝合各层、关闭切口。

空心钉组：先在双侧髂骨位置分别固定1枚6.5 mm斯氏针或外支架钢针协助耻骨联合复位，耻骨结节两侧各约0.5 cm纵行切口，注意男性精索或女性圆韧带等结构；C型臂X线机透视下，通过操作斯氏针或外支架钢针协助复位耻骨联合，并使用骨盆复位钳通过耻骨结节两侧切口跨越闭孔内壁协助复位并临时维持之，电钻2.5 mm克氏针作为导针在导向器辅助下钻入，C型臂X线机透视后，测量导针尾端长度，选用合适长度的直径7.3 mm空心加压螺钉，空心钻头沿导针钻孔，退出空心钻，沿导针拧入合适长度的空心加压螺钉，松开协助复位钳、退出克氏针导针，被动活动肢体等检查空心加压螺钉固定稳定型，C型臂X线机透视空心加压螺钉的位置无异常，分层缝合切口。

1.3.3 术后处理及随访。

预防性使用抗生素1次（抗生素名称及剂量同术前），卧休，术后第2 d开始循序渐进双下肢主动及被动活动，定期换药，术后1周复查X片，4～6周开始扶拐部分负重行走，8～12周完全负重行走。随访内容：患者自述术后症状、体征及恢复的满意情况，手术切口及并发症情况，Majeed评分[2]及等级评定（见表1），影像学存盘按Matta&Tornetta标准[3]测量耻骨联合距离,移位≤4 mm优、4～10 mm良、10～20 mm可、＞20 mm差。

表1 Majeed评分等级换算评定系统

1.3.4 统计学方法

采取SPSS 17.0统计软件对数据进行分析。计量资料用±s（均数±标准差）表示，两个样本均数比较采用t检验，分类资料比较采用χ2检验或fisher精确性检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组一般情况比较

两组患者术前性别比、年龄、受伤机制、耻骨联合分离、受伤到手术时间创业均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表2 重建钢板组与空心螺钉组术前患者一般资料基线比较

2.1 2组手术操作时间及术中出血量比较

13例患者术后X片内固定均准确植入，切口均I期愈合，无感染及内固定失效发生，无神经、血管及其他脏器损伤等并发症发生。2组手术操作时间及术中出血量比较，空心螺钉组的手术时间和出血量均比钢板组少，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 钢板组与空心螺钉组手术操作时间、出血量

2.2 钢板组与空心螺钉组术后随访Majeed评分

术后6个月和12个月，钢板组和空心螺钉组之间Majeed评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；钢板组和空心螺钉组术后12月的Majeed评分高于术后6个月，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表4。术后12个月随访Majeed等级评定：钢板组优3例、良1例、一般1例，优良率80%（见图1）；空心螺钉组优5例，良2例、一般1例，优良率87.5%（见图2）；两组优良率比较差异无统计学意义（χ2=0.586，P=1.000）。

表4 钢板组与空心螺钉组术后随访Majeed评分

图1 钢板内固定患者影像图

图2 空心螺钉固定患者影像图

2.3 钢板组与空心螺钉组术后随访Matta评分

术后6月、12月时，钢板组和螺钉组之间Matta评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；钢板组和空心螺钉组术后12月Matta评分与术后6月比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表5。术后12月Matta等级评定：钢板组优3例、良2例，优良率100%；螺钉组：优6例、良2例，优良率100%。两组优良率比较差异无统计学意义（P=1.000）。

表5 钢板组与空心螺钉组术后6月和12月Matta评分

3 讨论

3.1 骨盆耻骨联合生理解剖及骨盆损伤分型

骨盆前环骨性结构耻骨体较肥厚，后上连接髂骨体，后下连接坐骨体，耻骨体向后下为耻骨下支，呈不规则扁骨，两侧耻骨体汇合形成一微动的非滑膜性关节，关节面附有透明软骨，被纤维软骨盘分隔，解剖学命名“耻骨联合”。在耻骨联合中线上有一纤维软骨盘，即耻骨间盘，为弹性纤维组织，为耻骨联合提供一定动态及静态的力学稳定，另外，耻骨联合的前、后、上、下包绕的4条韧带对维持骨盆前环结构的稳定性发挥重要作用，耻骨前韧带强度最大，其次是耻骨下韧带，然后是耻骨上韧带[4]。耻骨联合间距一般不大于4～5mm，当耻骨联合间距＞5 mm，即考虑耻骨联合分离可能。

以骨盆环稳定性、暴力作用方向及病理解剖学为基础的Tile分型[5]：A型，骨盆环稳定，撕脱性骨折或髂骨翼骨折；B型，骨盆环部分不稳定，内、外旋转暴力导致骨盆旋转不稳定或骨盆的侧方压缩，由于骶髂后韧带完整，使骨盆后环保留既定的稳定性，所以后侧及垂直方向稳定，其中B1型为外旋“开书样”损伤；C型，骨盆环不稳定，骨盆单边或双边后方、垂直及旋转不稳定。该分型由于简单、易记、方便评估骨盆稳定性及指导治疗而在临床上广泛使用。

3.2 骨盆前环稳定重要性

骨盆前环结构及后环结构对骨盆环的稳定性影响极其复杂。骶棘和骶髂前韧带有抵抗外旋暴力限制半骨盆外旋的作用，而骶髂后韧带复合体主要抵抗垂直剪切暴力；双足站立静态位，后环结构对骨盆环的稳定性占60%，前环结构占40%，但动态位，前方结构对骨盆环稳定性影响更大[6-7]。虽然有学者认为骨盆后环达到坚强固定即可满足骨盆的稳定性，前环结构可不处理，但大量的研究发现，骨盆前环的稳定性影响并决定后环的载负荷及位移程度，骨盆后环固定同时前环固定，明显提高骨盆的稳定性[8-10]。Vrahas等[11]通过13具冷冻骨盆标本研究双足站立静止位，骨盆前、后环分别承受张应力、压应力，相同负荷下，耻骨联合韧带切断导致的位移比骶髂后韧带切断所引起的位移大，认为耻骨联合韧带和骶髂后韧带对骨盆环的稳定性有重要的作用，但耻骨联合韧带更应该被重视。骨盆耻骨联合的作用和其对骨盆环稳定影响的重要性越发被重视，其相关生理解剖、生物力学及临床研究也成为近几年临床及科研工作者关注的热点。

3.3 耻骨联合分离的诊断及手术指征

耻骨联合分离诊断标准：外伤史，局部疼痛明显，骨盆分离试验阳性，耻骨联合间隙增宽且间距＞10 mm[12]。Doro等[13]研究发现，旋转负荷致骶髂前韧带断裂，耻骨联合分离达1.0～4.5 cm，平均2.2 cm。耻骨联合分离＞3 cm时，盆腔容积将会成倍增加，盆腔形成负压力，加重出血和易诱发凝血异常[14]。

耻骨联合分离为主要表现的Tile B1型骨盆损伤重建的手术指征：耻骨联合分离＞2.5 cm、耻骨联合分离＞1 cm伴骨盆环的不稳定或旋转不稳定伴下肢不等长＞1.5 cm、无法接受的骨盆旋转畸形等需要进行重建固定治疗[7,15-16]。

3.4 本组治疗效果及分析

耻骨联合分离为主要表现的Tile B1型骨盆经复位后当今临床治疗普遍选择钢板或空心螺钉内固定，由于钢板螺钉系统需经手术切开暴露处理，而空心螺钉为经皮内固定，从手术操作来看，钢板组相对空心螺钉的手术操作时间长、术中出血量多，统计学比较P＜0.05，这也是空心螺钉微创经皮治疗的技术优势。两组术后6个月Majeed评分，钢板组63.6±9.18、空心螺钉组73.75±11.62，统计学分析P＜0.05，考虑钢板组手术切开复位内固定手术创伤大，周围软组织干扰大，术后瘢痕及纤维化，患者出现疼痛等不适，影响Majeed评分，但术后12个月两组比较P＞0.05，无明显统计学意义，考虑术后患者逐步恢复日常活动，手术的瘢痕及纤维化组织软化，患者的功能康复两组无差别，但较正常成人功能仍有一定差距。

两组6月及12月Matta评分，组间及组内比较P＞0.05，说明耻骨联合分离复位后钢板和空心螺钉内固定，二者的稳定性短中期随访无明显差异。两组术后12月Matta等级评定，优良率均为100%，P＞0.05，无统计学意义。从两组术后Matta标准测量耻骨联合距离来看，两种内固定方法均对复位后的耻骨联合起到很好的稳定作用，对抗站立或行走时耻骨联合的张应力、压应力及剪切应力等，能够满足TileB1型骨盆损伤耻骨联合的复位固定。随访期内，钢板组1例耻骨联合术后6月距离3.78 mm，术后12月4.92 mm，移位增加1.14 mm，该病例系农民，术后下床即开始从事部分农活及体力活，强度及频次均违背医嘱，术后12月随访Majeed功能评分69（一般），考虑与耻骨联合间隙增宽可能有一定的关系。

骨盆的动态和静态稳定性依赖于骨盆前后环的稳定性，构成骨盆环的任何骨、韧带等结构出现损伤都会对其稳定性造成影响。人体静止站立位时，骨盆向前方倾斜，骨盆上口平面与水平面约55°成角，骨盆下口平面与水平面约15°成角。耻骨联合分离冠状面的旋转不稳定，其旋转轴在骨盆后环的骶髂关节，耻骨联合固定需要较强的抗外旋应力，耻骨联合分离冠状面的旋转不稳定，其旋转轴在骨盆后环的骶髂关节，耻骨联合固定需要较强的抗外旋应力，空心拉力螺钉的植入近似中心性固定，减少应力遮挡，7.3 mm空心螺钉螺纹深度为1.25 mm，对松质骨能提供较强的把持力；重建钢板放置耻骨联合上近似张力侧固定，3.5 mm皮质骨螺钉螺纹深度0.5 mm，对松质骨把持力相对有限，所以可以通过增加螺钉的数目及长度增加稳定性，当然由于应力集中和应力遮挡，过长的3.5 mm皮质骨螺钉理论上增加断螺钉的风险。这有可能是耻骨联合分离复位后钢板和空心螺钉内固定出现稳定性微弱差距的原因。

3.5 手术时机选择及注意事项

对于不稳定骨盆骨折的手术时机尚存争议，即一期急诊固定还是临时固定待病情稳定二期最终固定[17]。当前诸多学者认同“损伤控制理论”，建议骨盆骨折伤后6 d～3周行最终固定，在血液动力学稳定情况下，耻骨联合分离最佳的手术时机是6～14 d[18-21]。本组病例纳入与之相一致，减少因治疗时间不同所存在的功能恢复差异。

目前临床上治疗耻骨联合分离空心螺钉进针标记主要有：①进针点为耻骨结节与耻骨上支移行处，出钉点为耻骨结节外缘前下方，导针自外上向内下倾斜约10°，自头侧向尾端倾斜5°[12,22]；②出针点为一侧耻骨体闭孔缘内侧1 cm，进针角度与两侧耻骨结节连线呈45°夹角[23]。本组病例均选择上述进针标记方式。耻骨联合分离复位时，警惕对膀胱、尿道等卡压损伤，操作时盐水纱布推开保护膀胱和向后牵开尿道，同时观察导尿管有无血尿情况等，减少术中组织损伤风险，另外，对于骨质疏松性骨盆骨折或脱位[24-25]，手术操作可以考虑减小钻头直径或改用克氏针代替钻头，测深准确，螺钉一次性植入，避免重复拧入，影响螺钉与骨的铆合力；耻骨联合两侧置入螺钉方向应该与耻骨下支方向一致，增加螺钉长度、增加螺钉对钢板提供更有效稳定；对于固定钢板的螺钉，必要时可以改用松质骨螺钉，但需要评估松质骨螺钉易断裂风险。

总之，耻骨联合分离的经皮微创技术手术时间短、创伤小、术中出血少、术后恢复快等优点，随着X线及CT导航技术的飞速发展，临床经皮微创技术处理耻骨联合分离已经有相当数量的成功病例报道[20-21]。但如何提高术中复位的准确性和固定技术的安全性[26-27]，减少X线投照频次及时间，完善导航系统的标准化及医用机器人操作的可行性等，仍然需要科研工作者及临床工作人员的不懈努力及协作。

3.6 不足之处

耻骨联合分离为主要表现的Tile B1型骨盆损伤临床上较为少见，加上病例纳入限制，所以病例数偏少；由于随访时间不足够长，对该类损伤后期是否发生耻骨联合间隙进一步增宽、步态异常、继发神经损伤等，缺少长期随访，有待于后期临床病例数的增加及随访时间的延长进一步分析论证；另外，本研究手术操作、随访评分等非同一医师完成，理论上可能对结果有影响。

4 结论

耻骨联合分离为主要损伤表现的Tile B1型骨盆损伤重建钢板与空心螺钉所提供的稳定强度针对患者术后的功能等评分没有明显差异，但空心螺钉因操作时间短、出血少，更具微创特点。虽然该型骨盆损伤两种内固定物所提供生物力学强度存在一定差异，但均能满足临床治疗该型骨盆损伤手术内固定后人体对其稳定性的需求。