超声造影对泡型肝包虫病的临床诊断价值

张 惠，刘志红，邓立强，刘 军

（1四川省医学科学院·四川省人民医院超声科，四川成都 610072；2阿坝州人民医院超声科）

肝包虫病是人体感染棘球绦虫所致的一种严重危害人体健康的寄生虫病，是畜牧地区及半农半牧地区常见的人畜共患的地方性及流行性疾病[1-2]。在我国流行的包虫病分为两类囊型包虫病和泡型包虫病[3]，前者为感染细粒棘球蚴所致，后者为感染多房棘球蚴（泡球蚴）所致，多房棘球蚴在肝内以囊外芽生子囊的方式繁衍无数的泡球蚴聚集成结节或团块向周围肝组织侵蚀，呈肿瘤样浸润性生长，易误诊为肝癌，是一种恶性寄生虫病[4-5]，所以对泡型肝包虫病的早期准确诊断，尤为重要。本文对四川阿坝州地区手术病理证实的23例泡型肝包虫病的超声造影表现进行回顾性分析，并比较常规超声与超声造影诊断符合率，以探讨超声造影诊断泡型肝包虫病的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2014年9 月至2015年8月在阿坝藏族羌族自治州人民医院接受超声造影检查，并行根治性手术治疗，经病理证实的泡型肝包虫病23例。其中男10例，女13例，年龄18～65岁,平均年龄39.2岁。藏族21例，汉族2例。除1例患者无明确的犬、羊、牛及皮毛的密切接触史，其他患者均有不同程度的接触史。16例患者临床表现为右上腹胀痛不适，黄疸，食欲不振，7例患者无任何体征。血液学检查2例有乙肝病史，16例肝脏转氨酶增高，7例肝功能正常范围，甲胎蛋白、癌胚抗原CAl99等肿瘤指标均无异常。23例患者中，多发病灶18例，单发病灶5例，多发病灶选择其中最大病灶进行分析。病灶直径1.0～7.8 cm，平均（3.3±1.2）cm。

1.2 仪器与方法

采用西门子ACUSON S2000和百盛Saote Mylab彩色多普勒超声诊断仪，探头频率1～8 MHz，同机配有实时超声造影匹配成像(contras tune imaging,CnTI)技术。造影剂选用意大利Bracco公司生产的SonoVue造影剂，微泡平均直径2.5 μm，5 mL生理盐水将造影剂(59 μg)配置成混悬液（浓度为5 mg/mL)。患者取平卧位或左侧卧位，先行常规超声多切面扫查，观察病变部位、大小、数目、形态、内部回声，然后在CDFI下观察病灶内部及周边的血流情况，提示初步诊断意见。确定目标病变后，探头保持不动，超声仪切换至低机械指数造影特异性增强模式，双幅显示低机械指数的灰阶图像和造影图像，经肘前静脉团注混悬液2.4 mL，同步存储连续动态图像，实时观察病变在动脉期（即在造影剂团注开始后30 s内）、门脉期（31～120 s）、延迟期（121～360 s）的增强模式及增强水平变化，增强水平以肝组织的回声强度作为对照。

1.3 统计学分析

采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析。采用四格表χ2检验比较常规超声与超声造影诊断符合率。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规超声及超声造影与病理结果对照

常规超声诊断泡型肝包虫病与病理诊断结果符合17例，误诊6例，诊断符合率为73.9%（17/23），其中4例误诊为肝细胞性肝癌，1例误诊为肝血管平滑肌脂肪瘤，1例误诊为肝脏局灶性结节性增生；超声造影诊断泡型肝包虫病与病理诊断结果符合22例，误诊1例，误诊为肝细胞性肝癌，诊断符合率为95.6%（22/23），高于常规超声，差异有统计学意义（χ2=4.212,P＜0.05)。见表1。

表1 常规超声、超声造影与病理结果对照表

2.2 超声造影表现

图1 泡型肝包虫病超声造影图像

本组14例患者注射造影剂后，各时相内部及周边均无增强（图1A）。5例边缘处可见虫蚀样等增强，内部各时相无增强(图1B)。个别病灶周边的薄声晕动脉期呈环状高增强，门脉期和延迟期呈环状等增强，其内部各时相均无增强（图1C）。有3例位于第二肝门区附近的病灶，超声造影后可以清晰观察到肝静脉在病灶中穿行，其内径明显变窄，有利于早期诊断布加氏综合征。1例表现为造影后实性部分动脉期呈慢进低增强（图2），门脉期和延迟期持续低增强，内部坏死液化始终无增强，合并周围淋巴结转移，该例也就是被误诊为肝细胞性肝癌的病例。

图2 误诊为肝细胞性肝癌造影图像

2.3 手术方法

23例患者均在全麻加硬膜外麻醉下行包虫病灶所在肝叶段切除术，术中所见除2例有肝硬化表现外，其余患者肝脏质地好,病灶完整切除后送病理，手术过程顺利，所有病例均未有出血、包虫病灶破坏等术中并发症发生。

3 讨论

泡型肝包虫病是一种特殊类型的肝脏寄生虫病。泡状棘球蚴生长较快，且为浸润性生长，素有“肿瘤性包虫病”之称[6-7]。早期常无明显症状，随着病变逐渐长大，可引起肝区隐痛、腹胀，病变侵及胆管，可出现梗阻性黄疸，压迫门静脉，可产生门脉高压，晚期侵及肝脏大部分，造成肝功能失代偿及远处转移，患者最终因脑、肺转移及恶病质死亡[8]。如果早期诊断，及时根治切除术，则预后良好，病灶广泛时，往往不能根治性切除，且易误诊肝癌而延误治疗，预后更为不佳[9]。四川阿坝州地区是我国藏民族主要聚居地之一，且为其他地区少见的泡型肝包虫病的高发流行区，研究报道，这个地区该病发病率大约在6%，泡型肝包虫病严重威胁着牧区人民的健康和生活质量。高分辨率的超声对囊型肝包虫病，尤其对典型图像的诊断有较高的准确性，泡型肝包虫病是由众多小泡球蚴囊肿集合而成，因囊壁回声强，周围有较多胶质，所以声像图更接近于实质性肿块[10-12]，常规超声仅仅表现为肝内的稍强回声病灶，这与肝血管瘤、肝细胞性肝癌等肝内实性肿块相似，二维声像图影像有重叠，鉴别困难，既往文献报道有不少误诊病例。泡型肝包虫病在生长过程中，因缺乏血供，常发生变性坏死，显示“虫蚀样或熔岩状”，如继发感染，酷似炎性脓肿，这也是超声鉴别诊断难点之一[13]。泡球蚴在侵蚀肝组织过程中，发生钙盐沉积，表现为肝内病灶明显缩小，整个肿块钙化，呈周边毛糙不规则的团状强回声，有时会误诊为肝脏钙化灶。泡型肝包虫病术前诊断的准确性，对于选择适当的治疗方案很重要，随诊超声诊断技术的不断进步，临床对超声检查早期明确泡型肝包虫诊断提出了更高要求。

超声造影已成为超声领域最前沿的研究，超声造影微血管成像克服了传统B超和多普勒技术在肝脏应用的一些局限性，能够清晰反映造影剂在病灶周围及内部血管的动态分布过程，显示实质组织的微血管结构，可以对病灶的增强模式进行实时评估，从而为超声诊断肝脏占位性病变提供了新的依据[14-15]。本组研究中常规超声误诊6例，其中2例超声检查有肝硬化表现，且有乙肝病史，病灶边界不清晰，内部呈高回声，误诊为肝细胞性肝癌，行超声造影检查各时相内部及周边均无增强，另2例误诊为肝细胞性肝癌的病例造影检查边缘处可见虫蚀样等增强，内部各时相无增强。通过对既往肝细胞性肝癌造影特征的积累和总结，其造影模式通常表现为动脉期高增强，一般为杂乱扭曲的血管网状增强模式，这是因为随着肿瘤的演变，正常的肝动脉和门静脉血流减少，结节内正常血管消失，而新生肿瘤血管的动脉血供开始逐渐增加。而门脉期和延迟期表现为低增强，因除了血管的改变，肝细胞肝癌的结节往往缺乏网状内皮细胞，这成为门脉期和延迟期造影剂缺失的重要原因[16-17]。上述4例病例通过造影表现，结合疫区生活史，超声诊断修正为泡型肝包虫病。误诊为肝脏局灶性结节性增生的病例，常规超声表现为单发病灶，病灶较小，直径约1.5 cm的稍强回声，边界清楚，中央可见点状钙化样强回声，后方回声轻微衰减，超声造影检查各时相内部及周边均无增强。与既往经肝穿病理证实的肝脏局灶性结节性增生超声造影模式表现不符（各时相呈均匀性高增强，动脉期伴有从中心向外的快速填充），修正诊断为泡型肝包虫病浸润钙化型。本组误诊为肝血管平滑肌脂肪瘤病例超声造影表现为病灶周边的薄声晕动脉期呈环状高增强，门脉期和延迟期呈环状等增强，其内部各时相均无增强。肝血管平滑肌脂肪瘤因为富含脂肪成分和富血管成分造影表现为动脉期相当程度高增强，门脉期持续性的高增强和等增强。所以此例病例通过超声造影亦做出正确诊断。

泡型肝包虫病由于寄生囊泡内在凝固性坏死区及外周肉芽肿和纤维组织带环绕，超声造影主要表现为病灶各时相内部及周边均无增强或边缘处虫蚀样等增强或环状高增强，内部各时相无增强。而大多数恶性病变在门脉期和延迟期表现为低增强。良性病变一般表现为动脉期高增强，门脉期和延迟期持续性高增强或等增强[18-20]。所以，泡型肝包虫病特征性的造影表现，有重要临床价值，利于超声医生早期做出正确诊断。

4 结 论

超声造影显像能够很好地反应肿瘤血流灌注信息，并提高了肝脏占位性病变周边与正常肝组织的影像对比度，为超声医生特异性诊断提供更多有价值的线索，有效提高了超声检查对泡型肝包虫病诊断和鉴别诊断的准确性。但在实际工作中，对于直径1～2 cm小的泡型肝包虫病灶与囊状血管瘤，以及微小泡型肝包虫钙化型与肝脏钙化灶的鉴别诊断仍存在困难，需要我们做大量工作，进一步探索和研究。