宣上畅中渗下法治疗痰湿质慢性支气管炎临床分析※

孙素华 张俊远 刘青菊 杨洪娟 尚连勇

（1 河北省衡水市第二中医医院内科，河北 冀州 053200；2 河北省衡水市第二中医医院妇科，河北 冀州 053200；3 河北医科大学第一医院中西医结合肾病科，河北 石家庄 050031）

感染是慢性支气管炎发生发展的最重要因素，每日吸烟数≥20支、感染、过敏、接触刺激性气体等属于影响老年慢性支气管炎急性发作的危险因素，通过日常保健、饮食调护、预防感冒、腹式呼吸、适当休息、坚持锻炼等，能够尽量避免相关危险因素对患者的影响，降低急性发作的发生率[1]。临床依据《中医体质学》[2]将中医体质分为9种，2016年1月1日—2016年12月31日，我们应用宣上畅中渗下法治疗痰湿质慢性支气管炎30例，并与常规西药治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为河北省衡水市第二中医医院内科患者，门诊10例，住院50例，随机分为2组。治疗组30例，男18例，女12例；年龄33～60岁，平均（45.21±14.34） 岁；病程3～20年，平均 （9.46±4.84） 年；合并2型糖尿病12例。对照组30例，男16例，女14例；年龄35～60岁，平均 （43.53±15.44） 岁；病程4～23年，平均（8.68±4.14） 年；合并2型糖尿病12例。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断参照《内科学》[3]《呼吸科疑难问题解析》[4]中慢性支气管炎的诊断标准。中医体质痰湿质诊断标准参照《中医体质学》[2]，总体特征：痰湿凝聚，以形体肥胖、腹部肥满、口黏苔腻等痰湿表现为主要特征；形体特征：体形肥胖，腹部肥满松软；常见表现：面部皮肤油脂较多，多汗且黏，胸闷，痰多，口黏腻或甜，喜食肥甘甜黏，苔腻，脉滑；心理特征：性格偏温和、稳重，多善于忍耐；发病倾向：易患消渴、中风、胸痹等病；对外界环境适应能力：对梅雨季节及湿重环境适应能力差。

1.3 纳入标准 符合上述中西医诊断标准及中医体质诊断标准者；年龄30～60岁；知情同意，志愿受试者。

1.4 排除标准 急性心肌梗死；近1个月有手术者；无法控制的心律失常；恶性肿瘤患者；其他疾病导致的咳嗽、咯痰、胸闷、喘息。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 予常规西药治疗。注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（哈药集团制药总厂，国药准字H19980085）2.0 g，加入0.9%氯化钠注射液100 mL中，每日2次静脉滴注；盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液（德州德药制药有限公司，国药准字H20010153）200 mL，每日1次静脉滴注。

1.5.2 治疗组 在对照组治疗基础上，应用宣上畅中渗下法治疗。药物组成：炒苦杏仁6 g，枇杷叶10 g，桔梗6 g，白豆蔻6 g，郁金10 g，厚朴6 g，枳壳6 g，通草6 g，滑石9 g，冬瓜仁18 g，黄芪9 g，党参9 g，麦冬6 g，五味子3 g。气虚明显者，黄芪、党参用量加大至30 g。日1剂，水煎2次取汁500 mL，分早、晚2次服。

1.5.3 疗程 2组均以14 d为1个疗程，治疗1个疗程，治疗后6个月随访。

1.6 观察指标 （1） 记录患者临床症状、体征改变，中医舌、苔、脉象改变。（2） 观察2组患者治疗前后体质积分变化，痰湿质患者体质积分标准[2]见表1。

表1 痰湿质患者体质积分标准 （分）

1.7 疗效评定标准 显效：活动时偶有咳嗽，以晨起后咯痰明显，痰易咳出；无胸闷、喘憋，双肺偶可闻及干性啰音；痰湿质体质积分28～50分。有效：活动时偶有咳嗽、咯痰，痰易咳出；气短，无喘憋，双肺偶可闻及干湿性啰音；痰湿质体质积分53～75分。无效：活动时有咳嗽，咯痰，痰较易咳出；胸闷，平静状态下无喘憋，双肺偶可闻及干湿性啰音；痰湿质体质积分78～93分。复发：治疗后14 d到3个月期间因受凉、劳累、上呼吸道感染诱发慢性支气管炎急性发作[3]。以（显效+有效）统计总有效率。

1.8 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件包进行统计学分析，计量资料用均数±标准差 （）表示，采用t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后痰湿质评分比较 见表1。

表1 2组痰湿质评分比较 （，分）

表1 2组痰湿质评分比较 （，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；治疗后、随访时与对照组比较，△P＜0.05

组别 例数 时间 痰湿质评分治疗组 30 治疗前 82.36±4.21治疗后 45.77±11.18*△随访6个月时 49.56±10.53*△对照组 30 治疗前 81.55±3.41治疗后 69.81±5.82*随访6个月时 76.20±4.71*

由表1可见，2组治疗后、随访6个月时痰湿质评分均较本组治疗前降低（P＜0.05），且治疗组治疗后、随访6个月时痰湿质评分均低于对照组（P＜0.05）。

2.2 2组疗效比较 见表2。

表2 2组疗效比较 [例(%)]

由表2可见，2组复发率、死亡率、总有效率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），治疗组疗效优于对照组。

3 讨论

痰湿质慢性支气管炎患者，首要目的是用中药及生活方式上改善患者痰湿体质，积极预防慢性支气管炎复发，措施主要有3个方面。

3.1 顺应四时 益气固表 避免感受外邪 慢性支气管炎患者多于冬初季节急性发作或者加重，与气温变化有关。中医养生需顺应四时，春夏养阳，秋冬养阴；春天阳气生发，可多活动，夏天长养万物，适当汗出，阳气得以适度外泄，使阴阳平衡。秋天阳气始收，易感燥邪，易生内燥，需养心宁志。冬天寒冷，阳气藏于内，适当进补，补充阴精。生活方式的改变尤为重要，规律作息，饮食有常，生活有节制，比如夏季多饮温热水，切勿贪凉，过食冷饮。冬季勿过食辛辣肥甘厚腻之物。感受外邪使慢性支气管炎反复发作，病程较久损伤人体正气出现肺、脾、肾三脏的亏损，正气亏虚则卫外不固，不能抗御外邪，导致本病的反复发作，病情逐渐发展并加重[5]。故需补气固表，调和营卫。正如《素问·刺法论》所说:“正气存内，邪不可干”。

3.2 禁忌寒凉 健脾温阳 减少痰饮内生 痰湿质慢性支气管炎患者的发病根源在内生痰饮，病位在肺脾肾，因肾阳不足则蒸腾气化作用异常，脾阳不足则腐化水谷异常，肺阳不足宣降失常，致痰饮内生。肺为华盖，居上焦，为五脏中之至高者，主气司呼吸、朝百脉、主治水，其与痰浊生成密切。肺居上焦主表，肾主下焦主里。因而肺之阳气充沛，痰浊、瘀血不生，则能行收敛之令，则在外之气血，由表而入里，归藏于下焦[6]。故从三焦论治，寻求《素问·至真要大论》所说：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而至和平，此之谓也”。用宣上、畅中、渗下法以畅通三焦气机，以辛温芳香之炒杏仁、桔梗、枇杷叶等宣发上焦，以辛开苦降之豆蔻、郁金、厚朴、枳壳等调中焦枢纽之脾胃升降，以利水渗湿之通草、滑石、冬瓜仁等淡渗通泻下焦。以黄芪、党参、麦冬、五味子固护津气，若气虚明显者，黄芪、党参用量加大至30 g，配以温阳、通阳类药物。其对痰湿质慢性支气管炎患者的影响已在前期研究中报告[7]。

3.3 大便通畅 通便豁痰 缓解咳喘程度 慢性支气管炎患者多有便秘情况存在，保持大便通畅有利于喘息症状的缓解，肺与大肠相表里，肺的宣降失常则致大肠传导失司，糟粕停滞大肠，肺气肃降正常，则大肠传导如常，大便通畅；若肺失肃降，津液不能下达，则大便秘结；反之，若大肠实热，腑气不通或气虚便秘，也可致肺气不利而咳喘。肺在五行属金，对应秋天，金性喜润而恶燥，肺气壅塞，脏腑气壅则脘腹胀满；肠腑不通，气逆于上则胸闷气喘；肺为娇脏，以净为用；大肠为腑，以通为和。若痰浊阻肺，肺气失宣，可致咳喘胸闷，此若肠腑不通，肺气不能下达，则喘闷更重[8]。故通便豁痰为治疗喘证的一种方法。

痰湿质慢性支气管炎的4例死亡患者原因分析：(1)慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病，2型糖尿病合并呼吸衰竭、肺性脑病。因痰液阻塞气道窒息死亡。COPD患者存在气道阻塞，急性加重时分泌物增多、气道痉挛等因素，致使呼气和 (或)换气功能均受到影响，常易发生呼吸衰竭，致死的直接原因多是窒息和脑水肿。保持呼吸道通畅是最基本、最重要的治疗措施。方法有：①昏迷患者需仰卧位、头后仰，使口张开；②清除分泌物；③人工气道[9]。（2）慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病，2型糖尿病合并胃肠道症状：腹部下坠感、饮食差，大便次数增多。因血糖控制不佳、电解质紊乱、心肺功能衰竭死亡。（3）慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺疾病，呼吸衰竭，肺性脑病合并低蛋白血症，反复住院，长期呼吸机辅助呼吸脱机困难，因呼吸衰竭死亡。（4）慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病，2型糖尿病。因多脏器衰竭死亡。由此反思在临床治疗中：在收治慢性支气管炎急性发作的重症患者时，肺性脑病有可能与吸入高浓度氧，动脉血氧分压升高过快，呼吸驱动刺激下降，呼吸抑制二氧化碳潴留有关。治疗应加强呼吸道管理，保证气道通畅，低流量吸氧，给予适量呼吸兴奋剂，有指征时应用呼吸机辅助呼吸[10]。及时机械通气，开放气道。COPD急性加重期患者应用NIPPV可降低PaCO2，减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创呼吸机的使用，缩短住院天数，降低患者病死率[11]。NIPPV需做好误吸的护理：①指导患者尽量吐出痰液和唾液，并配合拍背排痰，必要时应用负压吸引器协助清除分泌物；②避免通气过程中讲话；③取半卧位或头高位 (30°)，避免饱餐后使用；④使用鼻罩进食时，应嘱患者慢慢吞咽，避免食物误入气管；⑤使用促进胃动力药，有利于减少误吸的危险[12]。注意维持液体和电解质平衡；注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养[13]。注意低渗血症纠正[14]。肺心病急性加重期继发血液黏度升高，其高凝和血栓前状态的首选药物低分子肝素[15]。注意记录24 h液体出入量、BNP监测、小剂量利尿剂静脉输液时始末应用，及时识别并治疗伴随疾病及合并症。

通过临床观察，治疗组与对照组治疗后、随访时痰湿体质评分均较本组治疗前降低，且治疗组低于对照组治疗后、随访时。治疗组复发（复治）率低于对照组，死亡率低于对照组，治疗组临床总有效率优于对照组。说明调理痰湿质能改善患者体质、提高临床疗效。

宣上、畅中、渗下法目的是条畅气机、固护脾胃、温肺益肾、调和体质。在临床诊疗中，采用三焦辨证，宣上、畅中、渗下法是一种诊疗思路、思维方法，实际运用中药物选择上不拘泥于某一个药物，选用此类药物即可，用药剂量据患者临床症状、体征改变，中医舌、苔、脉象改变及体质积分调整在上方基础上波动范围控制在3～9 g，使患者获益达到最大化。

在常规抗感染、祛痰、改善通气等治疗基础上，应用宣上畅中渗下法，改善患者痰湿质偏向，提高了临床疗效，也需要我们注意生活方式改变及慢性支气管炎患者急性发作期关于24 h液体出入量、糖皮质激素低剂量吸入性应用、呼吸机改善通气、呼吸兴奋剂的使用、血糖控制等对其复发、死亡的影响。