子宫输卵管造影不同征象在盆腔粘连性不孕诊断中的价值

张桂元 蔡名金

(广州医科大学附属第三医院放射科，广州 510000)

不孕症是指一对性伴侣在未采取避孕措施，规律性生活超过1年不能怀孕，约每6对想怀孕的夫妇就有1对夫妇不孕[1]。不孕症病因复杂，其中盆腔病变是引起女性不孕的重要因素之一，以盆腔粘连最为常见[2]。目前，用于诊断盆腔粘连的方法主要有以下几种:X线子宫输卵管造影(hysterosalpingography，HSG)、腹腔镜检查、阴道超声造影检查等。一直以来，HSG因方便安全、操作简单等特点作为输卵管通畅性的一线检查手段在临床广泛应用[3]。HSG可观察子宫输卵管发育畸形，输卵管走行及对比剂进入盆腔的弥散程度判断盆腔粘连情况。腹腔镜可通过腔镜直视观察盆腔情况，不仅是盆腔粘连诊断的金标准，且能观察到HSG未能发现的盆腔病变，例如子宫内膜异位症等[4]。研究[5, 6]表明HSG与腹腔镜在输卵管阻塞的诊断并无明显差异，在盆腔粘连诊断上，HSG仍与腹腔镜结果存在一定差异。本研究通过分析我院2017年1～12月117例不孕症HSG和腹腔镜检查结果，探讨HSG不同征象诊断盆腔粘连的应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组117例，年龄21～41岁，平均30.1岁。不孕时间中位数2年(1～14年)。原发性不孕71例,其中输卵管性不孕40例，不明原因不孕23例，子宫内膜异位症导致不孕4例，特殊排卵障碍2例，其他因素不孕2例。继发性不孕46例，其中输卵管性不孕31例，不明原因不孕7例，子宫内膜异位症导致不孕4例，特殊排卵障碍1例，其他因素不孕3例。有不良孕产史18例：剖宫产史1例，异位妊娠5例，自然流产6例，人工流产6例。

病例选择标准：无避孕措施规律性生活超过1年不能怀孕妇女。排除标准：先天性生殖道异常。剔除标准：HSG检查时因发生逆流或过敏等情况中止检查；HSG检查双侧输卵管见显示，碘化油未进入盆腔。

1.2 方法

1.2.1 HSG检查 月经干净后3～7 d，禁止同房，排除禁忌证。行阴道冲洗，排空大小便。膀胱截石仰卧位，常规碘伏消毒铺巾，窥阴器暴露阴道、宫颈，碘酒消毒宫颈、穹隆。经宫颈口向宫腔缓慢插入一次性双腔球囊造影导管，成功插管后向球囊内注入1～3 ml 空气，堵住宫颈内口，用10 ml 一次性注射器吸取碘化油适量(5～10 ml)并连接于造影管的远端，推注碘化油。在注药前、宫腔充盈、输卵管充盈、盆腔游离4个时期采用数字医用诊断X射线透视摄像系统(北京岛津医疗器械有限公司D-VISION PLUS50)摄片。24～48 h摄取延迟照片。术后常规抗生素，2周内禁止盆浴与同房。由2名有15年以上HSG诊断经验的放射科医生观察输卵管内碘化油残留及盆腔内的弥散情况，共同讨论做出相应诊断。

1.2.2 腹腔镜 HSG后行腹腔镜治疗。对HSG提示盆腔粘连或临床症状高度怀疑盆腔粘连，排除腹腔镜手术禁忌证，造影后1～12个月入院行腹腔镜检查。常规术前准备，月经干净后3～7 d内全麻下手术。膀胱截石位，脐下开放式横切口1 cm穿刺，在气腹状态下置入腹腔镜，术中依次检查子宫、双侧附件、子宫直肠陷凹、盆腹膜以及大网膜、肠道等盆腹腔脏器。进行输卵管通畅度评估，经宫腔置管注入稀释亚甲蓝液10～20 ml, 观察输卵管通畅情况并进行相应处理。依照术中输卵管伞端闭锁与否，输卵管和卵巢的粘连程度，子宫前后壁是否存在粘连按北京协和医院盆腔粘连评分系统进行评分[7]。致密程度：疏松粘连，钝性分离后组织形态功能正常，1分；中度致密，分离后组织形态功能轻度受损或伴血管性粘连，2分；重度致密，无组织界面的粘连，分离困难或无法分离，3分。粘连范围：2～6 cm 1分，>6～10 cm 2分，>10 cm 3分；子宫直肠窝无封闭0分，部分封闭1分，完全封闭2分；双侧卵巢无粘连0分，单侧粘连1 分，双侧粘连2分；双侧输卵管无粘连0分，单侧粘连1分，双侧粘连2分；双侧输卵管无闭锁0分，单侧闭锁1分，双侧闭锁为2分。将各项指标分数相加，总分2～5分轻度粘连，6～9分中度粘连， 10～14分重度粘连。

1.3 HSG盆腔粘连X线表现[8]

①输卵管全程显影，伞端呈扩张积水征，延迟摄片伞端碘化油堆积，未见碘化油进入盆腔区涂布(图1)，提示输卵管伞端及周围粘连[9]；②输卵管全程显影，碘化油进入盆腔区，延迟摄片可见部分碘化油进入盆腔区涂布，输卵管壶腹部见少许碘化油残留，输卵管皱襞毛糙，走行僵直(图2)；③输卵管全程显影，碘化油进入盆腔区，延迟摄片双侧输卵管内未见碘化油残留，碘化油于盆腔区内弥散受限，呈小片状或团块状堆积(图3)；④输卵管全程显影，伞端上举,走行迂曲(图4)。

2 结果

109例HSG提示盆腔粘连，腹腔镜证实盆腔粘连94例，其中轻度盆腔粘连33例，中度粘连38例，重度粘连23例，HSG对盆腔粘连的阳性预测值86.2%(94/109)；8例HSG未提示盆腔粘连，腹腔镜下亦未见异常。

图1 双侧输卵管全程显影，左侧伞端呈扩张积水征，延迟摄片双侧伞端均见碘化油堆积(箭头所示)，未见碘化油进入盆腔区涂布 图2 双侧输卵管全程显影，碘化油进入盆腔区，延迟摄片双侧输卵管壶腹部均见碘化油残留(箭头所示)，输卵管走行僵直 图3 双侧输卵管全程显影，碘化油进入盆腔区，延迟摄片双侧输卵管内未见碘化油残留，碘化油在盆腔区内弥散受限，呈斑块状堆积(箭头所示) 图4 右侧输卵管伞端上举，达髂嵴水平

腹腔镜证实盆腔粘连94例HSG X线下表现见表1,其中单一征象表现41例，合并其他征象表现53例。41例盆腔粘连HSG为单一征象表现(表2)。HSG仅表现双侧输卵管伞端积水扩张25例，腹腔镜下见输卵管不同程度积水、膨大，输卵管伞端粘连或完全闭锁，部分可见输卵管伞端包埋，可伴其他部位的粘连，粘连程度多为中～重度。HSG仅表现为输卵管壶腹部碘油残留3例，腹腔镜下见输卵管管壁质地僵硬，输卵管周围固定或不固定粘连，粘连程度尚轻。HSG仅表现为盆腔碘油堆积9例，腹腔镜见盆腔内膜性粘连覆盖子宫、卵巢表面，双侧输卵管正常或少许粘连，多属轻度盆腔粘连。HSG仅提示输卵管迂曲上举4例，腹腔镜仅可见输卵管与盆壁之间少量粘连。53例盆腔粘连HSG均有多个X线征象，其中以输卵管积水合并伞端碘化油聚集及盆腔碘化油堆积最为常见，腹腔镜下见盆腔粘连多累及子宫、输卵管、卵巢等多个盆腔器官及部位。输卵管积水合并伞端碘化油聚集多提示中～重度粘连；盆腔碘化油堆积是轻～中度盆腔粘连最常见的HSG征象(表3)。腹腔镜下除发现盆腔粘连外，发现双侧巧克力囊肿2例，单侧巧克力囊肿5例，盆腔子宫内膜异位7例，单侧卵巢成熟型囊性畸胎瘤2例，卵巢呈多囊性改变5例，肠粘连1例。

表1 94例腹腔镜诊断盆腔粘连的HSG征象

表2 HSG单一征象与腹腔镜下盆腔粘连程度的频数分布

HSG单一征象者经腹腔镜证实盆腔粘连41例+腹腔镜未见盆腔粘连8例共49例

表3 109例HSG征象与腹腔镜下盆腔粘连程度的频数分布

3 讨论

盆腔粘连与15%～20%女性不孕直接相关[10]。盆腔粘连影响盆腔正常的生理解剖结构，粘连带在输卵管周围形成时，导致输卵管扭曲、僵直、管壁增厚、伞端闭锁及输卵管积水。因此，可根据HSG显示的输卵管走行和盆腔碘油弥散程度初步判断盆腔是否粘连。

目前，HSG和腹腔镜是诊断盆腔粘连最常用2种方法。腹腔镜可以直视盆腔粘连，判断粘连的性质、范围及分布，被认为是评价输卵管通畅性及盆腔粘连的“金标准”。HSG作为安全简便的一线检查手段，能清晰显示输卵管走行，明确输卵管阻塞部位，但对于盆腔粘连等盆腔情况往往不能直接显示，只能通过输卵管走行及延迟摄片盆腔碘化油弥散程度来间接观察。郑兴邦等[5]报道HSG对盆腔粘连的敏感度为58.9%～64.3%。本组腹腔镜诊断94例盆腔粘连HSG均提示异常，HSG对盆腔粘连的阳性预测值为86.2%(94/109)。HSG盆腔粘连X线间接征象包括：①输卵管伞端积水合并伞端碘化油聚集：伞端积水多由盆腔粘连引起输卵管伞端闭锁及包裹，导致输卵管管腔内渗出物不能及时排除，积留于输卵管中远段；或由于输卵管慢性炎症引起输卵管长期脓肿吸收成浆液性演变而形成[11]，故伞端周围粘连时HSG表现为输卵管远端膨大积水，碘化油弥散受限，聚集于于伞端周围(图1)。②输卵管壶腹部碘化油残留：由于盆腔粘连，部分粘连带累及输卵管管壁周围，继发引起输卵管管腔狭窄，蠕动障碍，碘化油通过输卵管时间延长，延迟摄片可见输卵管行程内碘油残留；腹腔镜下多表现为输卵管管壁增厚，输卵管外壁粘连，我们认为这是因为长期输卵管炎症刺激引起输卵管管壁增厚，当炎症侵犯输卵管管壁全层则引起输卵管管壁外周的粘连。此外，输卵管炎症等亦可引起皱襞纤毛的破坏，导致碘化油残留。③盆腔碘化油堆积：由于盆腔粘连时粘连带阻碍进入盆腔的碘化油流动，引起碘化油于粘连处局部堆积，但由于碘化油本身流动性较差或患者术后保持一定体位不变等，导致碘化油本身弥散不均匀，可导致假阳性。④输卵管伞端上举：输卵管伞段与盆壁或周围组织粘连，造成输卵管伞端固定于盆腔及周围组织，当伞端粘连位置较高时，HSG可清晰显示上举的伞端，此时输卵管通畅度虽可正常，却极有可能影响输卵管伞端蠕动拾卵功能；也有少部分输卵管与盆壁粘连位置较低，HSG仅表现为走行扭曲，不具有伞端上举表现。

腹腔镜是诊断盆腔粘连的金标准，HSG依据某些影像特征对盆腔粘连的阳性预测值86.2%(94/109)。由于双侧输卵管近端阻塞未能显示输卵管走行，碘化油亦不能进入盆腔，故无法对盆腔是否存在粘连进行判断。在输卵管通畅的病人中，输卵管积水合并伞端周围碘化油聚集或盆腔碘化油堆积是2个最常见的征象，因此，在碘化油通过输卵管远端进入盆腔后，24～48 h内延迟摄片对诊断盆腔粘连十分重要，可以帮助判断碘化油是否聚集在输卵管伞端周围或局限堆积在盆腔内持久不散。