关节镜下一期人工韧带治疗膝关节多发韧带损伤

焦 强 张志强

(山西医科大学第二医院骨科，太原 030001)

膝关节多发韧带损伤指膝关节4组主要韧带中的2组及以上韧带损伤，常见于外伤导致的膝关节脱位伤[1]，治疗主要以手术为主。重建前、后交叉韧带的常用材料有自体肌腱、同种异体肌腱和人工韧带。LARS韧带(Ligament Advanced Reinforcement System)作为新一代人工韧带，有效避免自体移植相关的供区并发症，也无疾病传播的风险，可满足一期关节镜下修复多发韧带损伤的需要。2014年1月～12月，我科收治膝关节多发韧带损伤19例，均为前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)、后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)断裂合并内侧副韧带(medial collateral ligament，MCL)或外侧副韧带(lateral collateral ligament，LCL)损伤，均一期关节镜下采用LARS人工韧带重建ACL和(或)PCL，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组19例，男13例，女6例。年龄21～55岁，平均32.4岁。损伤原因：运动伤8例，交通伤10例，坠落伤1例。左膝9例，右膝10例。均有关节疼痛及肿胀。均行X线、MRI及双下肢动静脉彩超检查。韧带损伤按Schenck分型[1]：ACL+PCL+MCL损伤17例(ⅢM型)，ACL+PCL+LCL损伤2例(ⅢL型)。合并外侧半月板损伤4例，内侧半月板损伤6例，软骨损伤6例。其中1例双下肢动静脉彩超检查为腘静脉血栓形成，经血管外科会诊置下腔静脉滤网后手术(术后2周取出)。术前膝关节功能评分，Lysholm评分[2]33.2±2.3，Tegner评分[3]2.4±0.9。手术距受伤时间6～18 d，平均11.6 d。

病例选择标准：膝关节多发韧带损伤，排除膝关节开放损伤及伴有关节周围骨折、神经损伤。

1.2 手术方法

仰卧位，腰麻或腰麻硬膜外联合麻醉，患肢近端上止血带。麻醉后再次检查膝关节的稳定性。关节镜下常规探查膝关节内损伤情况。合并半月板损伤者先修复半月板损伤：8例半月板红区损伤者进行缝合(采用美国施乐辉公司Fast-fix)，2例白区损伤者采取部分切除，修整成形。4例关节软骨轻度损伤者行射频软骨成形，2例软骨损伤Ⅳ级[4]者行微骨折术。

交叉韧带的处理：采用LARS人工韧带[法国LARS公司，国食药监械(进)字2013第3462596号]结合自体半腱肌腱+股薄肌腱重建。同时使用LARS人工韧带重建ACL、PCL 4例；LARS人工韧带重建ACL，自体半腱肌腱+股薄肌腱重建PCL 10例；LARS人工韧带重建PCL，自体半腱肌腱+股薄肌腱重建ACL 5例。建立隧道顺序为PCL胫骨隧道-ACL胫骨隧道-ACL股骨隧道-PCL股骨隧道。以LARS人工韧带重建ACL、PCL为例，先在关节镜下处理韧带残端，尽量保留胫骨侧残端；PCL胫骨隧道入口点相对偏外，使用专用定位器，以55°方向从胫骨侧钻入一根克氏针，出口位于胫骨平台后下缘约1.5 cm处；磨钻沿导针扩大隧道；ACL胫骨隧道入口点相对偏内，以50°方向钻入一根克氏针，磨钻沿导针扩大隧道；分别由前内侧入路和前外侧入路建立ACL和PCL的股骨隧道；用钢丝将PCL人工韧带由前外侧入路引入关节腔，经胫骨隧道拉出，再将另一端引入股骨隧道后拉出；ACL人工韧带常规由胫骨隧道外口引入，经股骨隧道外口拉出；关节镜下调整LARS韧带，使其游离纤维位于关节腔内；使用配套金属螺钉先固定韧带的股骨端，屈伸关节20次，调整韧带松紧度，金属螺钉固定胫骨端；剪除韧带隧道外多余部分。

侧副韧带的处理：对于MCL损伤，10例Ⅰ、Ⅱ度损伤给予保守治疗，7例Ⅲ度损伤给予手术(一般在行交叉韧带重建后)。以MCL股骨止点损伤为例：沿膝关节内侧做纵行切口，逐层切开，暴露韧带损伤处，做外翻应力试验明确断裂部位及深度，于股骨内髁拧入1～2枚带线锚钉，将损伤副韧带两端分别缝合，于屈曲30°位拉紧断裂部位打结，可吸收线“8”字缝合加固。1例后内侧结构损伤严重，取自体半腱肌腱重建。2例LCL损伤均为腓骨小头处撕脱骨折，均用带线缝合锚钉在腓骨小头顶点处固定修复。

术毕再次行前、后抽屉试验及内外翻试验确定膝关节稳定，X线透视检查韧带螺钉位置良好。患肢支具伸直位固定。

术后常规使用抗生素24 h。2周内行踝泵及股四头肌收缩锻炼，2周后开始膝关节屈曲锻炼。MCL和LCL修复者伸直位支具固定3周，然后开始膝关节屈曲锻炼。4周屈曲可达90°，开始部分负重。6周屈曲达120°，开始完全负重练习。术后3、6、12、24个月随访，行X线检查及膝关节功能Lysholm评分和Tegner评分。

2 结果

术后伤口均愈合良好，无感染、坏死等并发症。19例随访22～28个月，平均24.5月。X线检查见内固定位置良好，无膝关节感染、韧带断裂、松弛等并发症。末次随访时膝关节活动度伸直0°，屈曲122°±4°。膝关节功能Lysholm评分(85.6±2.2)分，较术前(33.2±2.3)分明显升高(配对t检验，t=-22.422，P=0.000)。Tegner评分(5.4±1.1)分，较术前(2.4±0.9)分明显升高(配对t检验，t=-24.312，P=0.000)。术后6个月均恢复正常工作，12个月可从事适度体育活动。典型病例见图1，2。

图1 患者男，50岁，交通事故伤致左膝关节ACL、PCL、MCL损伤。A.术前膝关节X线正位片；B.术前MRI示ACL、PCL损伤；C、D.术后第2天膝关节X线正位、侧位片，示螺钉、锚钉位置良好 图2 患者男，40岁，运动伤致左膝关节ACL、PCL、MCL损伤。A.术前膝关节X线正位片；B.术前MRI示ACL、PCL损伤；C、D.术后第2天膝关节X线正位、侧位片,示钉道无明显扩大；E、F.术后28个月膝关节X线正位、侧位片,示钉道无明显扩大

3 讨论

膝关节多发韧带损伤通常合并关节软骨、半月板、神经血管等损伤，临床上如果处理不当，会导致严重的后果[2]。

3.1 膝关节多发韧带损伤的诊断

膝关节多发韧带损伤多采用Schenck等[1]提出的膝关节脱位多韧带损伤分型。本组均属于Ⅲ型，为ACL和PCL损伤基础上合并MCL或LCL损伤。对于Ⅲ型膝关节多发韧带损伤，Medina等[5]报道其血管损伤发生率为32%(ⅢM型)和25%(ⅢL型)，提示在处理此类损伤时，首先要注意检查血管情况。如怀疑血管损伤，要进一步行血管超声或造影检查，如果明确损伤，需要急诊手术处理。本组1例ⅢM型术前血管超声检查提示腘静脉血栓形成，血管科置下腔静脉滤网后行手术治疗，术后2周取出滤网。

3.2 膝关节多发韧带损伤的治疗

目前对于膝关节多发韧带损伤的治疗，大多倾向于手术，但在手术时机、移植物选择等方面还存在争议。随着关节镜手术技术的发展，一期修复膝关节多发韧带损伤成为可能。一期修复的优点在于可有效缩短住院时间，患者能尽早进行康复锻炼，而且对于侧副韧带损伤，3周内可进行缝合修复，如果超过3周则大多需要重建。Khakha等[6]对36例膝关节脱位合并多发韧带损伤行早期(3周内)手术治疗，平均随访10.1年，国际膝关节文献委员会(International Knee Documentation Committee，IKDC)评分显示有56%(20/36)的患者膝关节功能接近正常，Lysholm评分平均80分。皇甫小桥等[7]对43例膝关节多发韧带损伤于早期(3周内)行韧带修复或重建膝关节交叉韧带及内外侧结构，术后末次随访时膝关节功能Lysholm评分为(89.6±2.8)分。本组均在伤后3周内(平均11.6 d)手术，术后膝关节Lysholm评分和Tegner评分均较术前明显提高。

对于移植物的选择，目前临床上常用的有自体肌腱、同种异体肌腱和人工韧带。与自体肌腱、同种异体肌腱相比，人工韧带避免自体移植相关的供区并发症，也无疾病传播的风险，可以促进早期康复训练，近年来在膝关节多发韧带损伤中的应用逐渐增多[8]。本组19例均为前、后交叉韧带损伤，选择LARS人工韧带重建，避免对健侧肢体取肌腱的伤害。术中需要注意以下问题：①等长重建，要在尽量接近膝关节屈伸的等长点重建；②骨隧道的钻孔要尽量避免锐角，防止韧带切割；③关节内的韧带之间以及韧带和髁间窝尽量避免撞击；④必须使用LARS固定螺钉在关节外固定；⑤尽量保留韧带残端，以保留韧带的机械本体感受器，同时有利于胶原纤维长入[9]；⑥最终要求LARS韧带的自由纤维处于关节腔内，可进入股骨端骨道1 mm，减少骨道对韧带的磨损，促进愈合；⑦建议术中行X线透视检查，避免螺钉位置不良。

合并MCLⅠ、Ⅱ度损伤可保守治疗，术后伸直位支具固定，Ⅲ度损伤则需要修复[10]。本组7例手术修复，断裂端主要位于MCL近端和体部，6例锚钉缝合固定，1例由于后内侧结构损伤严重，给予半腱肌腱重建。如合并PCL损伤，术前要结合MRI和体检仔细诊断，警惕后外侧结构(posterolateral corner，PLC)复合损伤[11]。对于后外侧结构损伤，早期可以修复，慢性损伤则需要重建[12]。本组2例均为LCL腓骨小头止点撕脱伤，我们选择锚钉修复，固定牢固。

严格的康复锻炼对膝关节多韧带损伤最终的治疗结果至关重要[13,14]。LARS人工韧带由于抗拉强度大，固定牢固，术后允许早期康复锻炼。对于合并MCL和LCL修复者，伸直位支具固定3周后可开始膝关节屈曲锻炼。4周随访时膝关节屈曲度基本可达90°，6周达120°。本组术后6个月均恢复正常工作。

LARS人工韧带的并发症文献报道有滑膜炎、断裂、骨隧道扩大、松弛等[15]。本组未发生相关并发症，可能与随访时间较短有关。Batty等[16]系统综述国外临床上常用的7种人工韧带的效果，结果显示LARS韧带无论是单独重建还是联合重建前、后交叉韧带，其失败率和翻修率都远低于其他6种人工韧带。黄建明等[17]对43例LARS人工韧带重建ACL术后随访平均39.5月，ACL骨隧道增宽并不明显。

综上所述，膝关节多发韧带损伤早期在关节镜下一期修复或重建韧带，近期效果较为满意。LARS人工韧带固定牢固，方便早期康复锻炼，是在膝关节多发韧带损伤治疗的较好选择。