动作观察疗法对脑卒中后单侧忽略的效果

目的 探讨动作观察疗法对于脑卒中后单侧忽略的治疗效果。

方法 2017年3月至2018年4月，44例脑卒中后左侧单侧忽略患者随机分为对照组(n=22)和试验组(n=22)。在常规康复训练的基础上，对照组接受动态风景视频观察训练，试验组接受动作观察训练。分别于训练前、训练1周和训练3周后用中国行为性忽略测试-香港版(CBIT-HK)常规测试中的4项(短线划销、字母划销、星星划销、二分线段)进行评估，并比较简易精神状态检查(MMSE)、Fugl-Meyer评定量表(FMA)及日常生活活动能力量表(ADL)评分。

结果 训练1周后，两组CBIT-HK常规测试4项分数大多较训练前改善(t＞2.712,P＜0.05)，且试验组线段二等分百分比显著优于对照组(t=4.822,P＜0.001)；训练3周后，两组CBIT-HK常规测试4项分数及MMSE、FMA、ADL评分均较训练前改善(t＞1.596,P＜0.05)，试验组的短线划销、字母划销及线段二等分百分比明显低于对照组(t＞3.577,P＜0.01)。

结论 动作观察训练有助于改善脑卒中后患者单侧忽略症状。

单侧忽略，又称偏侧空间忽略(unilateral spatial neglect,USN)，是一种空间利用和空间认识障碍，会影响身体空间、身体以外空间及思想空间，表现为身体活动全部向大脑损伤侧倾斜，即使视野完整也是如此，且患者不会有意识地以头部转动带动眼睛来补偿[1]，是脑损伤患者常见的临床综合征之一。约49%左脑卒中患者、70%右脑卒中患者会出现单侧忽略症状[2]。虽然在卒中后初期单侧忽略症状可有一定程度恢复，但其中30%患者仍遗留较严重的日常活动能力下降，严重影响康复疗效及预后[3]。

动作观察疗法(action observation therapy,AOT)是一种通过观察日常动作、模仿动作，进而指导患者主动训练的常用治疗方法[4]。临床上常用于改善患者的运动功能，也可促进患者语言功能的恢复。AOT的主要基础是镜像神经元理论[5]。镜像神经元是指人们在观察他人做动作的时候，引起自己执行该动作的脑皮质神经元激活[5]。已有研究证实，镜像神经元系统主要位于额下回后部、前运动皮质、顶下小叶等部位[5]，而右侧顶叶是单侧忽略的主要受损脑区[1]，因此可以假设通过动作观察训练，重复激活镜像神经元系统，进而促进该部位发生可塑性改变，改善患者的单侧忽略症状。

本研究对右脑卒中导致左侧空间忽略患者进行动作观察训练，以探讨该训练是否可改善患者的单侧忽略症状。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年3月至2018年5月在中国康复研究中心北京博爱医院神经康复科和神经内科住院治疗的脑卒中患者，均符合全国第四届脑血管疾病学术会议制定的诊断标准[6]，并经头颅CT或MRI检查证实。

纳入标准：①首次发病；②病程10～60 d；③年龄18～80岁；④线段二等分测试与删除试验均证实存在单侧忽略；⑤简易精神状态检查(Mini-Mental State Examination,MMSE)评分＞17分；⑥无明显失语和听理解障碍，且病情稳定，适宜做康复训练；⑦患者及家属均签属知情同意书。

排除标准：①既往有运动功能障碍或并发其他严重脏器疾病及语言、视觉障碍；②严重认知功能障碍和不配合治疗；③存在偏盲[6-8]。

最终纳入左侧单侧忽略患者44例，按随机数字表法将其分为对照组(n=22)和试验组(n=22)，其中损伤部位位于右侧基底节区23例，右侧额叶10例，右侧颞叶13例，右侧顶叶9例(有患者存在多个部位受损)。两组一般资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

本研究经中国康复研究中心医学伦理委员会审批通过。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 A方案

该动作视频包括基本上肢动作和日常生活动作。基本上肢动作为肩关节屈曲与伸展、肩关节外展与内收、肩关节旋前与旋后、肘关节屈曲与伸展、腕关节屈曲与伸展、腕关节尺偏与桡偏、手指屈曲与伸展。日常生活动作包括洗脸、刷牙、穿衣、吃饭、拿杯子、抓放小球、拧杯盖、取钱包、打字、打电话等[9-10]。

每个动作均从正前方拍摄，无左、右方向偏倚，每个手动作视频时长10 s，两个动作之间间隔5 s，视频训练总时长30 min。

1.2.2 B方案

该视频包括动态物体视频，主要为山川河流等动态视频，训练总时长30 min[11]。

1.2.3 训练方法

所有受试者均进行常规康复训练，包括肢体功能训练、物理治疗、作业治疗等。

试验组进行A方案训练，训练时患者端坐于电脑前，身体中线对应于电脑屏幕中线，将他们的患侧手臂放于座位前桌面上，要求患者仔细观看手动作视频，并告知患者在观察时可以跟随视频进行健侧肢体的模仿动作。每周观看5次。

对照组执行B方案训练，每周观看5次。

试验组与对照组在进行上述训练之前，设置为期1周的观察期，进行前后对比，排除存在明显自愈情况的患者。从第2周开始进行训练，持续3周。训练过程中，安排经专业训练的治疗师随时观察患者的注意力集中程度，当患者出现走神等情况时，立刻提醒患者，对其进行鼓励及心理疏导，并要求患者在观看视频时，可适当跟随视频节奏进行健侧上肢的运动。

1.3 评定方法

于训练前、训练1周和3周后采用中国行为性忽略测试-香港版(Chinese Behavioral Inattention Test-Hong Kong version,CBIT-HK)检查患者忽略症情况。本试验选用CBIT常规测试中的4项(短线划销、字母划销、星星划销、二分线段)进行评估[12]，并比较两组MMSE评分、Fugl-Meyer评定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)评分及日常生活活动能力量表(Activities of Daily Living,ADL)评分。评估由同一名治疗师完成。具体评定内容[13-15]如下。

1.3.1 短线划销

A4纸上散在分布30条方向不同，但长度相等的线段，左、右两侧各15条，嘱患者在看到的线段上作标记，记录患者遗漏的线段数量。

1.3.2 字母划销

A4纸上紧密排列26个英文字母，其中E与R各出现20次，其余随机出现，要求患者在看到的E与R上做出标记，记录患者遗漏的字母数量。

1.3.3 星星划销

A4纸上散在分布大星星与小星星图案共计110个，左右分布相同，要求患者在大星星上做出标记，记录患者遗漏的星星数量。

1.3.4 线段二等分

在A4纸上分布22条平行的长度不等的线段，分别为10 cm、12 cm、14 cm、16 cm、18 cm和20 cm，要求患者标记出每条线段的中点，计算总偏离百分数。

总偏离百分数=各段标记“中点”与实际中点的距离之和/所有线段全长之和

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0进行数据分析，数据以(xˉ±s)表示。若不符合正态分布，组内和组间比较采用Wilcoxon秩和检验。若符合正态分布且方差齐，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 MMSE评分

训练前，两组的MMSE评分无显著性差异(P＞0.05)。为排除自发恢复的影响，设置1周的基线期。基线期后和训练1周后，两组间MMSE评分无显著性差异(P＞0.05)。训练3周后，两组MMSE评分较训练前改善(P＜0.05)，但两组间比较无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

2.2 FMA评分

训练前和基线期后，两组FMA评分无显著性差异(P＞0.05)。训练1周和3周后，两组FMA评分均显著改善(P＜0.001)，但组间比较无显著性差异(P＞0.05)。见表3。

2.3 ADL评分

训练前和基线期后，两组ADL评分之间无显著性差异(P＞0.05)。训练1周和3周后，两组ADL评分较前改善(P＜0.05)，但组间比较无显著性差异(P＞0.05)。见表4。

2.4 CBIT常规测试

2.4.1 短线划销

训练前和基线期后，两组短线划销分数无显著性差异(P＞0.05)。训练1周后，两组短线划销分数均较训练前显著改善(P＜0.001)，但组间无显著性差异(P＞0.05)；训练3周后，两组短线划销分数较训练前显著改善(P＜0.001)，试验组明显低于对照组(P＜0.01)。见表5。

2.4.2 字母划销

训练前和基线期后，两组字母划销分数无显著性差异(P＞0.05)。训练1周后，两组字母划销分数均较训练前显著改善(P＜0.001)，但组间无显著性差异(P＞0.05)；训练3周后，两组字母划销分数较训练前显著改善(P＜0.001)，试验组显著低于对照组(P＜0.001)。见表6。

2.4.3 星星划销

训练前和基线期后，两组星星划销分数无显著性差异(P＞0.05)。训练1周与3周后，两组星星划销分数均较训练前改善(P＜0.05)，但两组间比较均无显著性差异(P＞0.05)。见表7。

2.4.4 线段二等分百分比

训练前和基线期后，两组线段二等分百分比无显著性差异(P＞0.05)。训练1周后，对照组较训练前比较无显著性差异(P＞0.05)，试验组显著改善(P＜0.001)，试验组显著低于对照组(P＜0.001)。训练3周后，两组线段二等分分数均较训练前改善(P＜0.05)，且试验组显著低于对照组(P＜0.001)。见表8。

表2 两组训练前后MMSE评分比较

表3 两组训练前后FMA评分比较

表4 两组训练前后ADL评分比较

表5 两组训练前后短线划销分数比较

表6 两组训练前后字母划销分数比较

表7 两组训练前后星星划销分数比较

表8 两组训练前后线段二等分百分比比较(%)

3 讨论

3.1 单侧忽略治疗现状

脑卒中后的单侧忽略症状常常被人们忽视，因为单侧忽略患者的外观障碍不明显，且患者本人对于疾病不能充分认识，使得单侧忽略对患者的生活造成很大的影响，严重影响康复疗效和预后[16]。在临床中，由于医护人员及有关康复人员缺乏对忽略症的足够重视，使得患者的康复效果进一步受到影响。尽管在卒中后期单侧忽略症状可出现一定程度的自愈，但其中有大约30%患者仍遗留较严重的日常活动能力下降[17]。此外，早期的单侧忽略评估及治疗有助于预测患者住院时间，且脑卒中早期恢复阶段对于患者的整体康复有至关重要的作用，此时若存在单侧忽略则会对患者的功能康复产生负面影响[18]。因此，及时发现、准确评估单侧忽略，并给予恰当的康复治疗，对于患者整体康复事半功倍。

目前对于单侧忽略的康复治疗有重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激、视觉扫描技术、棱镜技术、视动刺激、前庭刺激等[19]。Keller等[20]比较视觉扫描技术、棱镜技术、视动刺激及前庭刺激这四种治疗方法，发现视动刺激的治疗效果最明显，而视觉扫描技术的效果最低，棱镜技术的效果持续时间最长。目前仍没有一项操作简单、治疗周期适中、效果显著的方法，且临床中单侧忽略的患者情况不一，常常需要多种治疗方法相互结合方能获得明显的效果。因此，有必要继续研究对于单侧忽略症状的改善技术。

基于镜像神经元理论的AOT对于单侧忽略的治疗在临床上少有研究。本研究以观看视频的方式对此症状进行治疗，没有场地、患者状况等限制，有助于在非临床环境中实施。

3.2 AOT基于镜像神经元理论

AOT是近年来临床康复学家根据镜像神经元的理论而提出的新的康复疗法，国外临床研究报道证实该疗法具有经济、操作简便、患者依从性高、康复效果较好等诸多优点[21]。镜像神经元是指个体在执行某个行为或者在观察其他个体执行该行为时产生冲动的神经元，这些神经元分布在各个脑区，共同构成镜像神经元系统[22]。最初发现镜像神经元的是Rizzolatti教授和Gallese教授，他们在研究中发现猴子在观察他人执行动作时，会引起其大脑中负责该动作执行的前运动皮质腹侧神经元放电，这种放电与它自身执行该动作的放电相似[23]。

镜像神经元最初用于治疗幻肢痛和脑卒中后运动功能障碍，现多应用于单侧肢体受累的患者[24]。在镜像神经元治疗过程中，患者看到完好侧肢体运动的镜像，可以使得相应皮质的镜像神经元激活，脑电图证明，患者在观察健侧肢体运动时的放电形式与实际执行动作时脑区电活动一致，因此可以促进患侧肢体运动功能的恢复[25]。目前镜像神经元多应用于孤独症、脑卒中后运动功能障碍、幻肢痛、复杂性区域疼痛综合征、脑瘫和精神分裂等[26]。

AOT是基于镜像神经元理论的一种更为便捷、易于推广的疗法。许多研究证实，AOT有助于提高患者的日常生活能力和改善上肢功能[21]。Franceschini等[27]曾经进行一项日常生活的动作观察，让脑卒中患者每天观看洗衣服、洗手、吃苹果等20种日常生活活动的录像，同时进行患侧上肢的模仿运动，每周5 d，一共进行4周，4周后患者的日常生活活动能力和上肢功能均有明显的提高。有学者让患者在常规康复治疗之外观看有日常生活活动的视频，并且模仿所观察到的动作，而对照组观看没有人和动物的视频，4周后，发现试验组痉挛、运动功能及日常生活活动能力均明显改善。

Buccino等[28]通过研究健康人观察他人动作时的fMRI结果，明确在观察他人手动作时，可激活前运动皮质、下顶叶等区域，且观察动作包含目标实物时，激活区域更大。因此，众多科学家认为，AOT可以激活镜像神经元系统，通过反复多次地观察并执行同一个动作，可以多次激活相同的大脑区域，从而促进支配该动作的大脑皮质重塑[29]。

3.3 AOT改善单侧忽略的可能机制

本研究中，训练后试验组的单侧忽略症状改善，优于对照组，结合AOT的原理，考虑可能的机制如下。

3.3.1 镜像神经元系统直接激活受损区域

Cattaneo等[23]认为，目前人类主要存在两类镜像神经元系统，其中Broca区、运动前皮质腹侧、中央前回下部、额下回后部及顶下小叶、辅助运动区等构成顶额镜像神经元系统，脑岛、杏仁核、前额叶皮质等构成边缘镜像神经元系统。Ertelt等[30]通过AOT实施时的脑fMRI图像得出，除常规的顶叶等区域激活外，一组额外的小区域(辅助运动区、岛叶)也出现明显的激活现象。

本研究的结果可能是由于患者在观察视频时激活了相应的镜像神经元系统(顶下小叶、双侧额下回后部、前运动皮质腹侧、杏仁核等)，而单侧忽略多以右侧半球顶小叶病变为主，也见于皮质下结构如基底节、脑白质，某些患者也出现丘脑后部或左侧大脑半球病损[3]。因此，反复多次地观察引起镜像神经元系统的激活，进而多次激活相应脑区，达到改善单侧忽略症状的结果。

3.3.2 镜像神经元系统激活运动区域，进而改善单侧忽略症状

AOT通过镜像神经元系统激活患者的初级运动区(primary motor cortex area,M1)、前运动皮质(premotor area,PMA)和辅助运动皮质(supplementary motor area,SMA)，反复多次刺激，从而产生累积效应，M1、PMA和SMA区可能发展潜伏的神经通路，形成新的突触连接，改善患者偏瘫侧肢体的运动功能[31]。经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)研究表明，动作观察可以直接影响运动控制的最终皮质[32]。患者偏瘫侧运动功能的改善，有助于提高其对忽略侧肢体的印象，从而减轻忽略症状。但是在本研究中，对照组和试验组在运动功能的改善情况中未能出现显著性差异。在研究流程中，考虑到实际操作的问题，常规训练时两组并非完全相同，这个可能会对运动功能有所影响。

3.3.3 镜像神经元系统激活白质区域，使得相关回路重建

Watson等[33]认为，单侧忽略的发生可能不是单个脑区的损伤引起，是由于空间注意网络受损导致，与相关神经网络的联系中断或功能异常相关。AOT可以促进与纹状体和丘脑的皮质循环和皮质连接的重组和维持[34]。反复多次的动作观察，可引起镜像神经元系统的激活[35]，而镜像神经元系统激活又导致大脑皮质的激活，并形成新的神经突触与相邻脑区发生联系，更强的突触会导致更强的皮质连接，进而增加神经元群之间的同步，促进受损的空间注意网络重建[36]，形成累积效应，最终促使大脑功能重组，达到改善单侧忽略症状的结果。

3.4 不足

临床公认单侧忽略的受损区域为顶叶，而本研究所选受试者中，脑出血占24例，且大多数为右侧基底节区脑出血，这与临床认知有所不符。有学者通过收集分析60例左侧空间忽略患者，发现单侧忽略的发生与额下回、中央前回、中央后回、颞上回、颞中回、脑岛及其周围白质及其顶下小叶白质的损伤相关[2]，而Vallar等[37]通过对偏盲及样本量影响的考虑，进行单侧忽略损伤部位的研究，发现皮质下壳核及尾状核的损伤在忽略组明显增高。这说明，单侧忽略的损伤并非某一个脑区的损伤导致。因此，考虑本研究中基底节区受损例数较多可能为正常现象，也可能存在样本选择的偏差。

本研究的MMSE、FMA和ADL等评分均未出现显著性差异，考虑患者单侧忽略的症状在这些量表中所占分值不高，因此症状的改善对于量表的总分贡献不大。

研究结果中，线段划销表现出组间比较有显著性差异，而星星划销未出现组间显著性差异，可能是因为线段划销与星星划销是不同的任务，它们可以激发不同的空间处理机制。前者要求被试者将注意力集中在一个单一物种的水平范围上，而星星划销则要求对象扫描随机结构的多个对象，因此星星划销更多与视觉的空间探索有关[38]。

此外，Rengachary[39]等认为，临床上的纸笔划销实验在检测单侧忽略症状上存在一定的缺陷，患者会学习一种补充性的注意力策略，来完成这个可以有无限时间来确定静态目标的测试。在本试验中，患者每周进行一次量表评估，频率较高，可能会存在熟悉量表的情况，进而影响相应的结果，因此以后的研究可以考虑采用软件评估或者虚拟现实等技术评估[40]。

综上所述，本研究发现AOT能通过激活大脑镜像神经元系统，促进脑功能重组，从而改善脑卒中患者单侧忽略症状，值得临床推广、应用，但其确切机制还需进一步探讨。另外本研究还存在诸多不足。①样本量偏少，未能根据患者病情进一步分层处理；②未结合fMRI研究，即需要进一步影像学试验验证两种治疗方法的激活脑区差异处是否为镜像神经元区域；③在此研究中，单侧忽略患者常常出现注意力不集中等现象，因此要求试验组在观察过程中同时进行模仿，而对照组无法进行此项目，可能对于受试者的结果有一定的干扰。

上述不足之处将在后续研究中逐步改善，以明确AOT对不同时期、不同类型、不同严重程度脑卒中患者单侧忽略的影响。