快眼动睡眠行为障碍与心率变异性的关系研究

潘燕 朱静 丛丽娜

快眼动睡眠行为障碍(rapid eye movement behaviour disorder，RBD)是发生在快速眼动(rapid eye movement，REM)睡眠期反复出现的与梦境内容相关的复杂运动的一种异态睡眠[1]。RBD包括特发性RBD(idiopathic RBD，iRBD)和继发性RBD(secondary RBD，sRBD)。有研究报道RBD不仅与α-突触核蛋白病有关，还与tau蛋白病有关[2]。目前针对RBD患者进行评价自主神经功能的研究方法包括帕金森病自主神经症状量表、心率变异性分析、卧立位血压测定、123I-间碘苄胍(123I-MIBG)闪烁扫描、心血管反射试验等。心率变异性(HRV)是指通过动态心电图(DCG)的检查，揭示在一定时间内窦性心律周期性改变的现象。HRV分析是一种无创的、心脏自主神经功能的定量检测方法[3]，其敏感性高，被公认为是判断自主神经活动的常用的定量指标。HRV分析方法通常有时域分析法和频域分析法[3]。本研究通过分析iRBD、PD伴RBD、MSA伴RBD、PSP伴RBD等不同原因所致的RBD患者的心率变异指标，从而评估患者心脏自主神经功能的改变。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象及分组

选取2016年1月-2017年12月就诊于新疆医科大学第五附属医院神经内科门诊及住院的患者，存在“失眠、尖叫、多梦、说梦话、肢体舞动”等睡眠障碍的表现，符合 RBD诊断的患者30例，其中男17例，女13例；年龄42～80岁，平均年龄(62.8±7.5)岁；病程2～18年余。选取健康对照者25例，其中男15例，女10例；年龄41～82岁，平均年龄(61.4±8.2)岁。入选2组均无服用抗心律失常药物及影响自主神经功能的药物。所有入选患者根据ICSD-3中RBD的诊断标准分为以下5组，即(1)健康对照组(25例)：年龄、性别与病例组相匹配，无夜间睡眠行为障碍，无神经系统主诉和客观体征的健康志愿者；(2)iRBD组(5例)：符合 ICSD-3中RBD 的诊断标准，且无帕金森病、帕金森叠加综合征及痴呆等临床表现；(3)PD伴 RBD 组(12例)：符合英国帕金森病脑库制定的PD诊断标准的RBD患者[4]，排除特发性震颤、继发因素所致的帕金森综合征和帕金森叠加综合征的患者；(4)MSA伴RBD组(8例)：符合2007年Gilman等[5]修订的MSA的诊断标准的RBD患者；(5)PSP伴RBD组(5例)：符合2016年修订的中国进行性核上性麻痹临床诊断标准[6]的RBD患者。

1.1.2 入组标准

RBD患者符合2014年美国睡眠医学会(American Academy of Sleep Medicine，AASM)颁布的国际睡眠疾病分类-III(ICSD-3)中关于RBD的诊断标准[7]：①反复出现与睡眠(梦境)相关的言语和或复杂行为；②这些行为表现由音视频PSG检测证实发生于REM 睡眠期；或者临床病史提示动作表现与梦境内容吻合，由此推测发生于REM 睡眠期；③PSG上记录到REM睡眠期骨骼肌失迟缓现象(RSWA)；④此种异常表现不能用其他睡眠障碍、精神障碍、药物(或物质)使用等情况来解释。

1.1.3 排除标准

(1)存在REM睡眠解剖区的脑血管病、脑炎、自身免疫性疾病、肿瘤等疾病的患者；(2)存在发作性睡病及ESS评分>10分的RBD患者；(3)PSG监测的呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)>15的患者；(4)存在精神障碍、糖尿病、心律失常、心肌梗死、肾功能不全等疾病的患者；(5)服用影响心血管或自主神经系统的药物以及酒精滥用的患者。

1.2 方法

1.2.1 视频多导睡眠监测

所有受试者均在本科应用美国Nicolet Uhrasom多导睡眠图监测仪进行睡眠监测，包括脑电图(根据国际10-20系统安放电极)、下颌肌电(EMG)、双导眼动电图(EOG)、心电图(ECG)、双侧胫前肌电图、口鼻气流(热敏感及压力感受式)、鼾声、胸腹部运动、体位、指尖血氧饱和度(SPO2)，同时记录患者产生的任何声音或行为。根据2013年AASM颁布的关于睡眠分期及相关事件修订版的判读标准，由专业的睡眠技师对睡眠监测进行判读和分析。

1.2.2 动态心电图监测

使用美国GE公司生产的动态心电图分析仪(MARS 7.2)进行连续24 h的心电记录，所获得的资料经Holter分析系统处理。采用如下指标，即时域分析指标：(1)NN间期标准差(SDNN)是衡量整体HRV大小最直观的指标，低于100 ms为中度降低，低于50 ms为重度降低；(2)每5 min NN间期标准差(SDANN)主要反映HRV中慢变化成分；(3)每5 min NN间期标准差的均值(ASDNN)；(4)相邻NN间期差值的均方根(rMSSD)主要反映了HRV中快变化成分。频域分析指标：(1)低频功率(LF)，频段为0.04～0.15 Hz，被认为是由交感神经和副交感神经共同介导的心率波动，并与血管的压力感受反射作用相关；(2)高频功率(HF)与迷走神经的传出活动有关，主要受呼吸活动影响；(3)LF/HF反映交感与副交感神经支配的均衡性[8]。

2 结 果

2.1 HRV时域变化 RBD组总体的SDNN、SDANN、ASDNN、rMSSD 均较健康对照组低(P均<0.05)。RBD各亚组间上述指标无明显差异(P均>0.05)。与健康对照组比较，iRBD组ASDNN及rMSSD均明显下降(P均<0.05)。PD伴RBD组、MSA伴RBD 组、PSP伴RBD 组SDNN、SDANN、ASDNN均有明显差异(P均<0.05)(表1)。

2.2 HRV频域变化 RBD组总体的LF、HF、LF/HF均较健康对照组低(P均<0.05)，但上述指标各亚组间均无明显差异(P均>0.05)(表2)。

注：与健康对照组比较，*P<0.05

表2 RBD患者的HRV频域分析指标比较(ms)

注：与健康对照组比较，*P<0.05

3 讨 论

RBD可出现在α-突触核蛋白病和tau蛋白病中。α-突触核蛋白病包括帕金森病(PD)、路易体痴呆(DLB)和多系统萎缩(MSA)，这是一种神经系统变性病，其特征是α-突触核蛋白在节后交感神经元轴突的神经元胞体和Lewy神经元突起以Lewy体形式沉积[9。tau蛋白病(tauopathies)包括进行性核上性麻痹(PSP)、阿尔茨海默病(AD)等，其特征是tau蛋白的异常磷酸化和基因缺陷。自主神经功能障碍是α-突触核蛋白病及tau蛋白病的常见症状，表现有汗液分泌减少、体位性低血压、尿频、尿急、便秘等。这些自主神经系统损害的症状往往出现在运动症状之前。近些年一些研究表明，RBD也可表现出与α-突触核蛋白病及tau蛋白病一样的自主神经功能系统受损的前驱症状，发生率26%～80%，且临床表现复杂多样。

iRBD是指不伴有神经系统原发性疾病或其他原因导致的RBD。关于iRBD与自主神经功能的研究报道显示，iRBD患者存在心率变异性下降、体位性低血压、123I-MIBG心肌碘摄取下降[10]，证明iRBD患者存在有自主神经功能障碍的表现，其中以勃起功能障碍、便秘和尿功能障碍更为突出[11]。PD是中老年人中一种常见的神经系统变性疾病。PD患者常常有自主神经功能障碍的表现，包括体位性低血压、多汗、流涎、便秘、排尿障碍、性功能障碍等等。PD伴RBD的发病率为25%～75%，伴有RBD的PD患者一般与运动症状加重、自主神经功能障碍、认知功能障碍和左旋多巴大剂量应用等相关[12]。MSA是以帕金森综合征、小脑、锥体系统受损及自主神经功能障碍为主要临床表现的神经系统变性病。其中自主神经功能障碍以膀胱功能障碍最为常见，其次为直立性低血压及便秘[13]。有研究发现，MSA患者中RBD的患病率为90%～100%[14]。PSP是一种病因不明且相对罕见的神经退行性病变，PSP患者常常有自主神经功能障碍的表现。上述疾病都可以引起RBD的发生，RBD的自主神经功能障碍也有过相关报道，但RBD与心率变异性之间的研究未见报道。

心率变异性是研究心脏自主神经功能的指标，其最主要的是自主神经系统对心率的调控作用，其操作简单易行。正常时HRV较大，而心脏自主神经功能受损时可累及交感或副交感神经，以迷走神经受损最为明显，可表现出HRV降低。本研究即通过HRV的测定来观察RBD患者的交感或副交感神经功能障碍情况。本研究发现，RBD患者的SDNN、SDANN、ASDNN、rMSSD以及LF、HF、LF/HF等指标均较健康对照组低(P均<0.05)，表明RBD患者的自主神经包括交感及副交感神经功能均有损害，且iRBD、PD伴RBD、MSA伴RBD、PSP伴RBD患者的SDNN、SDANN、ASDNN、rMSSD以及LF、HF、LF/HF等指标之间均无明显差异，这进一步说明α-突触核蛋白病及tau 蛋白病均可引起心脏自主神经功能下降。本研究结果提示RBD患者HRV下降，心脏自主神经功能损害，可以早期进行干预治疗。同时如果临床发现HRV下降的患者应进行视频多导睡眠监测，及时发现RBD患者，并进一步寻找RBD的原因，分析属于α-突触核蛋白病还是tau蛋白病相关的神经系统变性病的哪种疾病，为临床RBD、α-突触核蛋白病及tau蛋白病的早期诊断、早期可能的干预治疗提供更多的依据。