永久性肠造口患者延续性护理的研究进展

张淑贞

摘 要：延续性护理是为满足出院患者实际需要提供的一种开放式的、协调有序的、不间断的医疗保健服务，近年来已逐渐成为出院后肠造口患者健康教育研究的热点。现就我国对永久性肠造口患者的延续性护理的研究进展做一综述，总结其主要形式和改进策略。

关键词：延续性护理；肠造口；直肠癌

中图分类号：R473.6 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.11.020

文章编号：1006-1959（2018）11-0063-04

Research Progress of Continuing Nursing for Patients with Permanent Enterostomy

ZHANG Shu-zhen

（Department of Gastrointestinal Surgery，Peking University People's Hospital，Beijing 100044，China）

Abstract：Continuing nursing is an open，coordinated，orderly and uninterrupted medical care service that meets the actual needs of discharged patients.In recent years，it has gradually become a hot topic in health education research for patients with intestinal stoma after discharge.This article reviews the research progress of the continuation nursing of permanent colostomy patients in China and summarizes the main forms and improvement strategies.

Key words：Continuing nursing；Enterostomy；Rectal cancer

直肠癌是常见的消化道系统的恶性肿瘤，我国约50%～60%患者切除肿瘤后行永久性造造口术。据统计，我国每年新增永久性肠造口患者约10万例[1]，并呈逐年增加的趋势。这种手术改变人体正常的生理结构，术后肠造口并发症发生率很高。護理不当极易引起患者心理障碍，如焦虑、抑郁心理[2]。随着医疗护理事业的发展，目前医院实行缩短住院时间，加快床位周转率，导致患者在住院期间很难完全掌握相关护理技能，大部分患者的康复和并发症的治疗在院外实施，因此患者对延续性护理的渴望与日俱增。延续性护理模式对永久性造口患者术后并发症的预防及心理健康有显著成效。本文就分析永久性肠造口患者延续性护理的需求、总结延续性护理的主要形式及国内今后的改进策略进行综述。

1延续性护理的概念

延续性护理的概念最早在1969年蒙特利尔国际护理理事会上被定义为能让患者在需要的时间和地点从适合的人员获得护理照顾的一种系统[3]。然而迄今为止，延续性护理尚无统一的概念框架，国内外对延续性护理均有不同定义。美国老年协会定义为通过设计一系列的护理行为，确保患者在不同场所之间接受具有协调性和持续性的健康服务，预防并减少患者健康状况的不良及病情恶化等现象[4]。国内有学者根据我国的实际情况将延续性护理定义为延续性护理是设计一系列具有全面性、合作性、协调性和延续性的护理活动，以确保患者由医院返回家庭和社区时仍能获得持续性的健康照顾，并在健康知识、健康行为、症状控制和生命质量方面获得护理成就[5]。

2我国肠造口延续性护理的需求分析

在传统意义上，患者出院便意味着患者与医院的治疗关系结束，出院后患者只能通过回医院复诊才能得到相关的健康信息。这种护理模式难以满足患者的健康需求[6]，这是由于虽然患者住院期间大部分健康问题都能得到解决，但很多患者在回家后仍然出现不同程度的健康问题，因此出院后的患者仍然有很高的健康照护需求[7]。这种健康照护的需求在患者出院后的前两周最为迫切[8]。有研究显示有延续性护理需求的患者中愿意选择出院接受服务的占79.71%[9]，说明大部分患者在病情稳定的情况下愿意出院接受护理服务，从而缩短住院时间，减轻医疗费用的负担。张六一等[10]研究显示，肠造口患者及家属希望从社区医院获得的前三位护理项目依次是：指导更换造口袋的技巧、日常生活的指导、并发症的观测和处理。张宇宁等[11]研究表明，肠造口患者存在着明显的焦虑、抑郁、恐怖和人际关系敏感等心理状态。肠造口患者渴望从医护人员方面得到相应的医学知识，以缓解或减轻他们的担忧、害怕、和不知所措等的不良情绪[12]。出院后患者及家属对造口方面的健康信息需求日益增加，医护人员应根据患者的需求提供相应的护理服务，让患者出院后依然有所依。延续性护理是整体护理的补充和住院护理的延伸，具有一定的社会效益和经济效益[13]。自2007年起，我国内地学者也开始将延续性护理模式运用到临床护理实践中，其中在造口方面的应用也取得了一些成效。有研究显示延续性护理干预可促进永久性造口患者掌握造口护理知识、提升自我护理能力、提高患者的生存质量并减少肠造口并发症的发生[14]。王晓凤等[15]介绍造口患者开展院外延续性护理，96.11%对院外延续性护理满意。鉴于我国的医疗模式及我国的社区尚处于起步阶段，与其他医疗机构合作不完善，为回归家庭的社区患者提供有效的延续性护理服务仍是以后探讨的内容。

3我国肠造口患者延续性护理的实施形式及内容

3.1家庭访视 家庭访视是由专门的造口护理小组，每隔一段时间对造口患者进行随访，通过这种面对面的随访，不仅能提高患者的自我护理能力，而且还能建立良好的护患关系[16]。王静芳[17]等采取由两名伤口造口护理学组成员对患者进行每月1次的家庭访视，根据不同的患者不同的造口现状予以个体化健康指导，如更换造口袋的技巧、不同时期造口产品的选择、肠造口周围皮炎处理等等，提高了患者的自我护理能力，预防和减少并发症的发生。史亚丽等[18]采取由专业护士进行为期3个月的家庭访视，每月访视永久性肠造口病人，30～60 min/次，结论为有效的改善了永久性肠造口患者的生活质量。但由于我国家庭访视缺乏相应的规章制度指导规范，护理资源也相对缺乏，护理人员进行家庭访视的的研究并不多，所以家庭访视作为延续性护理实施起来比较困难，针对这一问题笔者认为如果联合社区卫生医院实施延续性护理可能会有更为理想的效果。

3.2电话随访 电话随访是最容易实施及普及的一种延续性护理方法。张俊娥等[19]对7家三级甲等医院119例患者随机分成两组进行电话随访，造口护士在干预组出院后3～7 d和14～20 d分别打一次电话，每次通话时间10～20 min，得到的结论为造口护士早期进行电话干预是提高结肠造口患者自我护理能力的有效措施。韩丽蓉等[20]通过短信指导及电话随访管理模式对直肠癌患者术后定期进行随访指导，明显提高了患者术后的生活质量及满意度。在医院人力资源短缺的情况下，实践证明患者对方便经济高效的电话随访满意度很高[21]。但我国电话随访工作开展是凭经验进行的，存在的主要问题为缺乏标准化的电话随访流程、医师的参与率低、干预后效果评价不全面、缺乏情感支持等心理干预内容[22]；另一方面电话随访到受到患者身边照顾者的观察力、责任心、表达能力等这些条件的限制，也将妨碍护士健康宣教的针对性、及时性和有效性。

3.3基于微信平台的健康教育 在发达国家，利用网络教育进行远程医疗咨询、远程会诊和健康教育已成为普遍手段[23，24]。在我国，微信平台已成为最热门的网络社交平台。微信随访是指医护人员通过微信发送语音短信、视频、图片和文字的功能对出院患者进行随访[25]。聂洁等[26]采用与出院后肠造口患者通过微信平台的延续性护理进行造口指导随访半年，随访的内容包括造口并发症的发生情况、患者的生活质量及护理指导满意度。宋宏[27]成立微信公众平台，研究表明微信平台有助于提高造口者的自我效能、减少造口相关并发症、成本低廉，可大大节省护理管理的人力、时间及费用。由于护理人员缺乏信息传播知识的培训，在使用诸如微信等新兴信息传播工具的时候，应遵循信息传播规律，防止风险事件的发生，使其能发挥积极作用，更好的为护理服务[28]。

3.4开设造口门诊 造口专科门诊是为造口患者进行一系列专科护理干预，使患者有了解决造口护理问题的途径，一般由造口治疗师（enterostomal therapist，ET）坐诊，ET是接受过正规造口培训获得专科资格证书的专科护士[29]。很多医院的造口护理门诊被列为专科门诊。黄漫容等[30]成立慢性伤口护理专科，对肠造口患者提供专科护理服务，有效的预防和治疗了造口并发症，提高了造口患者的生活质量，缩短了伤口愈合时间及住院日，降低了医疗成本。张静燕等[31]对患者出院后半年进行干预，造口门诊采取针对性生理、心理护理措施，使患者保持较佳的心理状态，明显提高了生活质量。张六一等[10]对197例肠造口患者进行研究，共涉及28个社区医院，结果无一医院开展造口专科门诊。由于我国的造口专科刚刚起步，目前只有部分医院开设了造口门诊，就诊的多为复查或者造口并发症的肠造口患者，针对心理护理方面的有限。庞大的需求队伍，有限的造口门诊及ET，使肠造口延续性护理以高水平开展起来。

3.5成立延续性护理服务中心 部分医院管理者在接受了国外先进的延续性护理理念后，成立了出院患者延续性护理服务中心，填补了患者康复期医疗护理需要的空白，取得了不错的效果。黄乐春等[32]报道成立了延续性护理中心，制定了一系列的工作制度和管理方法，成立专、兼职护理岗位，通过患者档案电子化管理、电话随访和温馨短信提示、上门专科服务、健康知识讲座、网络平台管理方法实施延续性护理服务，保证了患者康复的连续性，提高了患者的满意度。

3.6 建立患者联谊会 造口联谊会是由医护人员、患者、家属、社会志愿者共同参与，在医务人员的组织下，组织患者定期活动，对疾病的诊治、康复、自我护理进行小组讨论，或开展知识竞赛、同时进行语言交流，使病人主动配合，积极参与到延续性护理服务中。大量学者通过定期举办造口联谊会，邀请肠造口患者及家属参加，医护人员向患者介绍肠造口护理知识、造口护理方面的新技术及新产品，进行现场咨询与解答，肠造口患者之间互相分享护理经验和体会，使患者保持一种平和、积极的生活态度，提高了病人的自我护理能力[33-35]。在国内，造口联谊会的优点很多，目前仅在部分大医院组织开展，医院医护人员及造口公司应积极搭建平台为更多的肠造口患者提供学习交流的机会。

4肠造口延续护理的改进策略

4.1提高肠造口患者照顾者的护理质量 照顾者往往是基础性和日常性照顾工作的执行者和监督者，因此需要重视照顾者在延续性护理团队中的重要角色和地位[6]。张玉芳[36]对造口患者的家庭护理状况进行问卷调查，并采取了一系列的干预措施，结果通过护理干预，患者肠造口自我护理能力获得提高，实现生理、心理的全面康复，生存质量得到改善。

4.2重視肠造口患者的心理护理 肠造口的排便方式、身体外形的改变及造口并发症带来的不适肠对患者的生理和心理有很大影响，所以在在我国患者的心理和精神问题受到越来越多的重视。出院后的患者都存在一定的心理问题，患者每个阶段都会伴随着相应的心理问题，延续性护理根据这些问题采取心理干预，加强个性化的健康教育及社会支持系统，使患者能够面对现实，减轻相应的心理负担，保持良好的心态，提高战胜疾病的信心来提高生活及生存质量，因此有关的心理方面的问题依旧是未来拓展的重要内容。

4.3 培养大批全职或兼职的ET是医疗市场的需要 我国的造口专科护理起步晚，临床护理人员学历、资历、知识水平参差不齐，对造口的认知还处于较低的水平，造口患者的延续性护理内容及操作流程均无相关指导标准，缺乏对卫生服务利用程度的效果评价，忽略了对护理服务质量的反馈[37]，社区卫生人员更是如此。因此应加强国内造口专科护士的培养，提高护理队伍自身的素质，完善相关的延续性护理服务的流程，确保延续性护理服务工作达到预想的结果。

4.4 完善国内医院与社区双向转诊合作关系 随着网络信息的普及及快速发展，建立互联网信息的转诊逐渐被延续性护理应用，但由于我国社区起步晚，目前只有少数社区医院和综合性医院建立了双向转诊关系。在实际实施中，仅仅只是将社区危重患者转往上级医院进行治疗，而医院却极少数将恢复期的患者转往社区，社区人员无法获知患者的住院信息，不能及时进行随访跟进[37]。因此利用快捷经济方便的网络信息服务是开展延续性护理的重要选择之一。

4.5 完善国内延续性护理模式 延续性护理仅在部分医院开始实行，目前多以电话随访和造口门诊随访为主，在国内是一个比较新的护理模式，没有系统的管理，且没有统一的延续护理标准和价格标准，在医保政策方面也没有支持，所以随访量并不高，存在医师参与率低、护患之间存在情感距离等问题[38]。国家需要完善相关的法规和一定的财政支持来保障肠造口延续性护理工作的顺利开展及实施。

5结论

在我国永久性肠造口的延续性护理尚处于起步阶段，中国的ET人数远不能满足患者的需求，缺乏统一规范的实施方案，综合性医院与社区医院的转诊关系依然不够成熟完善，而且缺乏相对完善的法规及保障制度。如何借鉴国外的延续性护理的经验，并探索出符合中国国情的延续性护理模式是亟待解决的问题。

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收稿日期：2018-2-12；修回日期：2018-3-15

编辑/李桦