低水平HBsAg患者的肝组织纤维化程度

刘立 刘春云 李俊义 杜映荣 李惠敏 李卫昆 王辉

云南省昆明市第三人民医院1肝三科，2普内科（昆明 650041）

【关健词】 HBsAg； 肝组织； 病理

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染呈世界性流行，虽然近年抗病毒治疗取得重大进展，但HBV感染相关终未期肝患者数近年没有下降［1-3］。临床上慢性HBV感染包括从肝功能和肝组织学正常的无症状乙肝表面抗原（Hepatitis b surface antigen，HBsAg）携带状态，到出现不同程度肝组织学损伤的慢性肝炎、肝硬化等。在众多影响因素下，患者血清HBV标志物表达不一，肝组织炎症活动度及纤维化程度亦呈现相应改变。血清HBsAg作为诊断HBV感染最直接的血清学指标，随着近年HBsAg定量检测技术进步，HBsAg定量在临床工作中的应用价值引起越来越多的学者关注。

近年的部分研究结果表明，血清HBsAg定量值与患者血清乙肝病毒DNA（hepatitis Bvirus DNA，HBV DNA）水平正相关、负相关或两者无明显相关性［4-7］。乙肝 e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）阴性慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）与非活动性HBsAg携带者相比，亦有HBsAg水平相对较高或不相关［8-9］，也有学者研究血清HBsAg和HBV DNA定量水平预测CHB患者肝组织炎症活动度和纤维化程度［10-12］。但低水平的HBsAg患者的肝组织纤维化程度到底如何呢？目前尚没有针对低水平的HBsAg患者的肝组织纤维化程度的研究。笔者对收集的低水平的HBsAg患者进行了肝组织活检，探讨其肝组织的纤维化程度及影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象2013年1月至2017年12月收集在昆明市第三人民医院就诊的HBsAg水平低于1 400 IU/mL且高于0.05 IU/mL资料完整者106例。男61例，女45例。年龄9～59岁，平均（35.5±11.8）岁。纳入标准：（1）发现HBsAg阳性超过半年以上；（2）HBsAg水平在0.05～1 400 IU/mL之间；（3）以前均未接受过任何抗病毒治疗；（4）无肝组织活检相关禁忌证。排除标准：（1）除外HIV、HAV、HCV、HDV、HEV等病毒感染或自身免疫性肝病、酒精性肝病、脂肪性肝病等遗传代谢性肝病；（2）已诊断为肝硬化、肝癌者；（3）服用对肝脏有损害的药物超过半年者；（4）正服用降酶药物、升血细胞药物、血管活性药物者。

收集106例患者的基因型（type）、感染HBV时间（time）、总胆红素（TBil）、直接胆红素（DB）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、谷酰氨转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、血清白蛋白（A）、球蛋白（G）、HBsAg、乙肝表面抗体（HBsAb）、HBeAg、乙肝E抗体（HBeAb）、乙肝核心抗体（HBcAb）、HBV DNA、白细胞（WBC）、血红蛋白（HB）、血小板（PLT）、门静脉内径（portal vein）、脾静脉内径（spleen vein）、脾脏厚度（spleen thick）等资料的具体数据。

1.2 试剂与仪器cobas HBV DNA采用ROCHE公司（上海罗氏公司）全自动AmpliPrep/cobas Taq⁃Man 48系统检测仪及配套试剂按操作说明书自动扩增并检测（PCR-荧光法），线性检测范围为2×10～1.7×108IU/mL；HBV⁃M采用罗氏cobas e601全自动电化学发光免疫分析系统，试剂购自罗氏诊断产品（上海罗氏公司）有限公司的配套试剂（HBsAg的稀释采用HBsAg⁃QN Dil HepB在相应的平台强制稀释）；临床生物化学采用奥林巴斯AU400全自动生物化学仪（日本BACKMAN公司）进行检测；B超采用iu Elite型彩色多普勒超声诊断议（荷兰飞利浦公司）了解患者肝胆胰脾肾等主要脏器的病变情况并测量其门静脉、脾静脉及脾脏厚度；肝组织活检枪为购自美国Bard公司活检枪及配套16G穿刺针。

1.3 肝组织学检查使用Bard肝组织活检枪在超声的引导下，采用1 s快速切割组织法进行肝活体组织的提取，肝组织长度不少于1.5 cm，内部结构至少包含3个完整的汇管区。取材的肝组织用10%中性甲醛溶液固定、常规脱水、石蜡包埋，4 μm连续切片，依次进行HE常规、Masson、嗜银网状纤维及免疫组织化学染色，光学显微镜多视野观察。病理读片分析由2位病理高级职称的医生完成。

1.4 肝组织病理学诊断标准根据Scheuer法进行肝组织炎症分级和纤维化分期，其中炎症活动度（G）分为0、1、2、3、4级；纤维化程度分期（S）分为0、1、2、3、4期。

1.5 统计学方法Excel表格收集原始资料，整理数据后输入SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以百分数表示，采用χ2检验。非参素多组等级资料采用Kruskal WallisH检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 106例低水平HBsAg患者的一般特征低水平HBsAg者中HBeAg阴性与阳性者的基本状况：106例低水平HBsAg者中，HBeAg阴性者96例，阳性者10例。低水平HBsAg者中HBV DNA的情况：低于20 IU/mL者27例，高于20 IU/mL者79例。具体数据见表1。

表1 106例低水平HBsAg者一般特征资料Tab.1 General Characteristics of 106 Low⁃Level HBsAg Patients ± s

表1 106例低水平HBsAg者一般特征资料Tab.1 General Characteristics of 106 Low⁃Level HBsAg Patients ± s

因素基因型（B/C/B和C/D/不详）HBV感染时间（年）TB/DB（μmol/L）ALT/AST（U/L）GGT/ALP（U/L）A/G（g/L）HBsAg（IU/mL）HBV DNA（log）WBC/PLT（× 109/L）门静脉内径（mm）脾静脉内径（mm）脾脏厚度（mm）特征32/26/4/2/42 8.03±7.71 15.79±6.26/5.19±2.73 29.92±24.59/28.13±14.91 31.30±38.06/84.33±43.02 45.07±5.23/25.26±4.63 449.54±556.14 3.66±2.66 5.30±1.44/191.66±56.01 10.42±0.63 5.25±0.59 31.18±4.04

2.2 肝组织病理纤维化分期分布及构成比106例低水平HBsAg患者的肝组织活检病理结果显示，其纤维化程度分布情况：S0有1例，占0.9%；S1有64例，占60.4%；S2有31例，占29.2%；S3有10例，占7.3%；S4有0例。

HBeAg阳性10例中，S0有0例，S1有2例（20%），S2有5例（50%），S3有3例（30%）。

HBeAg阴性96例，其肝组织纤维化程度分布情况具体见表2。

2.3 与肝组织纤维化分期相关的因素低水平HBsAg患者肝组织病理纤维化检出S0、S1、S2、S3，把性别、年龄、感染时间、Tbil、ALT、AST、GGT、A、G、WBC、PLT、HBsAg水平、HBV DNAlg、portal vein、spleen vein、spleen thick作为变量，采用Kruskal WallisH检验，肝组织纤维化分期与GGT、AST、ALT、G、PLT 、spleen vein有显著相关性，而与其他因素无关。见表3。

表2 106例低水平HBsAg患者肝组织病理纤维化分期（S）分布及构成比Tab.2 Pathological fibrosis staging（S）distribution and composition ratio of liver tissue in 106 patients with low⁃level HBsAg 例（%）

表3 低水平HBsAg患者各因素的肝组织病理纤维化不同分期（S）间的比较Tab.3 Comparison between different stages（S）of fibrosis in liver pathology of the factors in in patients with low levels of HBsAg

3 讨论

HBsAg是HBV病毒的糖化外膜蛋白。除了成熟的病毒颗粒上的HBsAg，在HBV携带者血清里还大量存在两种形状的非感染性的颗粒：球状和管状，并且这些亚病毒颗粒的分泌量远远超过成熟病毒。由于血清HBsAg产生即可由转录活性cccDNA的mRNA翻译，也能来源于整合入宿主基因的HBV DNA序列，所以HBsAg的组成、转录、翻译、组装、分泌受众多因素的影响，导致血清HBsAg水平高低不等。低水平HBsAg产生的可能原因包括：（1）患者机体免疫状况等综合因素使S基因表达的HBsAg绝对浓度偏低，使得部分慢性HBV感染者HBsAg水平呈低水平且持续存在，主要是宿主对病毒的相容性、免疫系统对病毒的耐受性、应答异常等。但血清HBsAg低水平并不完全提示疾病转归、预后良好，部分低水平HBsAg患者可能存在着肝脏的持续性损伤和病毒复制。MARTINOT⁃PEIGNOUX等［13］认为血清HBsAg定量水平在HBeAg阳性的CHB中与肝脏中重度肝纤维化具有相关性，其血清学水平与肝脏纤维化程度呈负相关；HONG等［14］用氨基比林呼气试验较正的血清HBsAg和组织HBsAg水平观察其与肝脏纤维化程度的相关性，发现两者不受残存肝细胞的影响，与肝纤维化程度呈正相关。本组病例有近40%的患者肝组织纤维化程度达2级及以上，表明低水平HBsAg患者中有相当部分患者具有持续性的肝组织纤维化，并具有抗病毒治疗的指征，应引起临床的高度重视和关注。（2）在机体免疫压力、病毒自然进化等因素的影响下，部分病毒基因出现变异，可致抗原表达量下降或病毒颗粒分泌障碍。如S基因变异使表达HBsAg结构和抗原性出现差异即S基因编码异型HBsAg，引起检测的灵敏度下降，从而导致突变株的HBsAg检测出现阴性，实际上外周血中变异的HBsAg仍呈高水平表达。这些均是血清HBsAg水平不能完全反映cccDNA水平的重要原因。

长期以来，血小板计数和AST是判断肝纤维化进展最常用的单项指标，已获得一致认同［15-17］，但由于慢性HBV感染者处于不同的自然发展阶段而不同。国内外学者希望通过建立无创性的诊断模型预测肝组织的纤维化，如APRI、FIB⁃4、FibroTest、FibroMeter、FibroSpectⅡ等，对于肝纤维化的诊断效能稍好。但对于低水平HBsAg患者这一对象的肝组织纤维化的研究较少。我们对收集的低水平HBsAg患者的肝组织纤维化程度进行研究，并探讨其肝纤维化程度的影响因素。结果表明，低水平HBsAg患者肝组织纤维化程度与GGT、AST、ALT、G、PLT和脾静脉内径水平显著相关，而与HBsAg水平、HBV DNA、TB、门静脉内径等无关。随着肝纤维化进展，肝细胞产生血小板生成素减少，部分患者由于脾脏肿大、脾静脉内径增宽和体内分泌的内毒素，使血小板生成减少、破坏增加，血小板计数、脾静脉内径仍是低水平HBsAg患者肝纤维化程度的较有价值的影响因素；多项研究结果显示，正常或低ALT的慢性HBV感染者肝组织纤维化与HBsAg水平负相关［18］。而在低水平HBsAg患者中，ALT是肝纤维化的影响因素之一；AST主要存在于细胞质的线粒体内，能反映肝细胞损伤的严重程度；球蛋白是B淋巴细胞受抗原刺激后产生的大量抗体分子，肝组织纤维化程度持续进展时，免疫损伤的累积效应导致球蛋白增多；GGT是一种主要存在于肝细胞和胆囊上皮细胞中的微粒体酶，在排除其他非病毒性因素的情况下，GGT水平在CHB患者中与肝纤维化程度正相关［19］。本研究表明其在低水平HBsAg患者中也与肝纤维化程度密切相关。