辨证施膳联合功能锻炼对四肢骨折患者早期肿胀的效果

李丹凤 江丽娇 关露娟

佛山市中医院骨科（广东佛山 528000）

四肢骨折术后常出现肢体肿胀，影响静脉回流及动脉供血，使肢体得不到充足的营养和血液供应，从而影响骨折的愈合，严重者甚至导致骨筋膜室综合征或深静脉血栓形成［1］。如何安全、有效减轻四肢闭合骨折患者早期肿胀，是骨科护士关注的重点。目前，中医主要采用辨证施膳的饮食疗法，通过中药材使患者活血化瘀，促进消肿［2］。而西医主张早期康复治疗，通过功能锻炼促进关节活动范围和肌力的恢复［3］。我科在常规护理的基础上，结合中西医各自的优点，将辨证施膳联合功能锻炼应用到减轻四肢闭合骨折患者早期肿胀的护理中，以期通过将传统中医的饮食疗法与西医的功能锻炼相结合，来解决骨折后早期肿胀的护理问题，临床研究表明，辨证施膳联合功能锻炼有效减轻四肢闭合骨折患者肿胀程度，效果满意，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取我院2016年5月至2017年9月门诊四肢骨折手法复位后，肢体肿胀入院的200例患者为研究对象，其中男138例，女62例；年龄18～60岁；桡下端骨折30例、尺桡干双骨折54例，肱骨外科颈38例、跟骨骨折33例、胫腓骨骨折27例、股骨干骨折18例；左侧83例，右侧117例；均为1天内就诊。将患者按随机表法随机分为4组，每组50例，分别为辨证施膳联合功能锻炼组、辨

证施膳组、功能锻炼组、常规护理组。纳入标准：（1）自愿参与研究，沟通能力正常，可完成相关调查；（2）进食及吞咽功能正常，无精神异常、意识不清、神经损伤和心血管疾病；（3）有外伤史，诊断为四肢闭合骨折，标准按照《陈渭良骨伤科临证精要》中的相关诊断标准［4］，门诊行手法复位骨折已达到功能复位肢体肿胀需入院者。排除标准：有食物及药物过敏史，孕妇、皮肤破损者。4组患者在性别、年龄、骨折部位、就诊时间进行统计学处理，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 常规护理组（1）做好心理护理和疼痛护理［5］，嘱咐患者不要自行拆开夹板。（2）上肢患者伤肢用吊带或三角巾、肘关节屈曲90°悬吊于胸前。卧床时伤肢用软枕抬高15～20 cm。（3）伤肢骨折肿胀处外敷本院自制的具有活血化瘀、消肿止痛的伤科黄水［6］，小夹板外固定，3～4 d换药一次。（4）密切观察伤肢血运情况，如伤肢感觉疼痛、麻木、肿胀加剧、皮肤颜色紫绀或苍白，提示肢体血液循环障碍，应及时告知医生并配合处理。（5）指导患者穿脱衣裤：伤肢衣裤袖口应宽大有弹性，必要时剪开袖口，钉上绑绳，穿衣裤时先穿患肢，脱时顺序相反。

1.2.2 功能锻炼组在常规护理组的基础上，指导患者行伤肢功能锻炼：早期骨折不稳定，功能锻练以远离骨折端关节活动为宜，目的是促进患肢血液循环，消除肿胀［7］。在保证骨折稳定性的前提下进行，指导上肢骨折患者行握拳伸指，方法为伤肢用力握拳、然后充分张开手指、进行一伸一握；指导下肢骨折患者行踝泵和股四头肌舒缩运动，踝泵方法为患者仰卧或坐位，踝关节用力背伸、然后尽量跖屈；股四头肌舒缩方法为患者仰卧，行股部肌肉收缩和放松锻炼［8］。以上动作每天做2～3次，每回20～40次，告知功能锻炼的重要性，嘱患者活动幅度由小到大、时间由短到长、循序渐进、持之以恒，以不感到肢体疲劳和疼痛加剧为度。

1.2.3 辨证施膳组在常规护理组的基础上，参照中医气血辨证后进行辨证分型膳食指导［9］：患者按骨伤科辨证施膳的原则，由护理组长联合营养科中医师，根据患者临床表现和舌脉象共同辨证制定膳食指导。（1）气滞血瘀型：膳食以行气活血、袪瘀消肿为法，以促进血肿的吸收，指导患者进食田七田鸡瘦肉汤：田七12 g、田鸡2只去皮、猪瘦肉300 g；黑木耳瘦肉汤：干黑木耳30 g、用温水浸泡约30 min，猪瘦肉100 g；桃仁粥：桃仁15 g、粳米50 g、红糖适量；活血汤：田七5 g、丹参10 g、猪瘦肉100 g。（2）气血两虚型：红枣黑木耳瘦肉汤：红枣5枚、黑木耳15 g、瘦肉100 g；老鸡红枣当归汤：老鸡1只、红枣12枚、当归5 g。以上汤谱每次煲约1 h，分别于测量前一天进食。

1.2.4 辨证施膳联合功能锻炼组在常规护理组的基础上，按国内外相关护理指南指导患者行伤肢功能锻炼（见1.2.2），并参照中医辨气血证候进行辨证分型膳食指导（见1.2.3）。

1.3 评价标准

1.3.1 伤肢肿胀的测量方法四组均于手法复位后在伤肢最肿胀处用软皮尺测量肢体的周径，同时在另一肢体同一平面测量健侧肢体周径，两侧测量处用油性笔做好标记，肿胀值计算方法为患肢周径减健侧周径，并建立测量登记卡，由同一位护理组长负责测量和记录，于入院后第3、6、10天测量并计算肿胀值，做到定人、定位测量以保证测量的客观性和准确性。

1.3.2 炎症指标的测定四组均在手法复位后，及第3、6、10天清晨空腹抽血进行C反应蛋白（C⁃reactive protein，CRP）指标的测定。对CRP采用免疫散射比浊法测定，其正常值应＜10 mg/L。

1.4 评价方法（1）肢体肿胀程度：根据《中医药临床研究指导原则》［10］，按以下标准区分患肢肿胀程度，Ⅰ°：较正常皮肤肿胀，但皮纹尚存在；Ⅱ°：肿胀较明显，皮纹消失，但无水泡；Ⅲ°：肿胀很明显，出现水泡，但无骨筋膜室综合征。（2）消肿效果：根据《中医药临床研究指导原则》［10］，以消肿程度及天数为评价指标，显效：肿胀肢体周径前后差值≥0.9 cm，消肿时间≤3 d；有效：肿胀肢体周径前后差值0.4～0.8 cm，消肿时间3～6 d；无效：肿胀肢体周径前后差值≤0.2 cm，消肿时间≥6 d。（3）炎症指标：记录各组患者每次CRP的数值。

1.5 统计学方法数据采用SPSS17.0软件处理，计数资料采用例数（百分率）表示，两组间比较采用χ2检验。计量资料的数据以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例情况入选的200例患者均完成了伤后立刻、第3、6、10天的各项指标测量，无脱落病例。

2.2 四组患者肿胀减轻程度比较四组患者在复位完成时肿胀程度的差异无统计学意义（P＞0.05）。经过功能锻炼、辨证施膳、辨证施膳联合功能锻炼后，3个观察组在复位后第3、6、10天时肿胀程度均比对照组轻，且差异有统计学意义（P＜0.05）。3个观察组相互比较，辨证施膳联合功能锻炼组在复位后第3、6、10天时肿胀程度最轻，且有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 四组患者早期肿胀程度比较Tab.1 Comparison of 4 groups of patients′s welling in early stage例

2.3 四组患者肿胀减轻效果比较辨证施膳联合功能锻炼组消肿效果优于其他各组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 四组患者消肿效果比较Tab.2 Comparison of 4 groups of patients′detumescence result例

2.4 四组患者CRP比较四组患者在复位完成时CRP浓度的差异无统计学意义（P＞0.05）。辨证施膳联合功能锻炼组在复位后第3、6、10天CRP浓度低于其余各组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 四组患者不同护理方式后的CRP比较Tab.3 Comparison of CRPof Four Groups of Patients Receiving Different Nursing Care x ± s，mg/L

3 讨论

3.1 四肢骨折患者肢体肿胀的病因病机及现状传统中医学认为，骨折筋伤，脉络损伤，营血离经，阻塞络道，瘀滞于肌肤腠理，“血有形，病故肿”，因而出现肿胀［11］。肿胀在伤后3～5 d达到高峰，现临床方法多为静滴脱水药和利尿药或配合物理治疗如冷疗、按摩、熏蒸［12］，查相关文献，没有明确提出消肿的方法和标准，效果不显著。

3.2 骨折早期中医证候辨析（1）气滞血瘀型：跌仆、外伤致骨折筋伤，血不循经溢于脉外，离经之血瘀积于肌肤腠理，气血同源、气为血之帅、血为气之母，血瘀可致气滞，气血运行不畅，不通则痛，症见肿痛、拒按。脉络瘀阻，血色变紫黑，故见面色紫暗，皮色青紫，舌质紫暗或有斑点，脉弦涩。（2）气血两虚型：胫腓骨中段、股骨干、尺桡干双骨折等闭合性骨折，内出血过多，新血化生不足。气和血相互依存、相互资生、相互为用，气随血脱，血虚导致气虚。故见少气懒言、面色及爪甲淡白无华，舌质淡白，脉细无力。

3.3 护理方法的干预机制本研究运用中西医结合的护理方法对四肢闭合骨折患者进行护理干预，以辨证施膳联合功能锻炼指导为主。

3.3.1 功能锻炼的重要性骨折后进行功能锻炼极其重要，可以防止并发症的发生和及早恢复伤肢功能，功能锻炼需遵循“动静结合、循序渐进”原则。在骨折早期，功能锻炼以患肢肌肉主动进行舒张、收缩运动为主。同时，我科护士通过宣教使病人掌握功能锻炼的方法、次数和力度，指导患者避免进行影响骨折稳定的动作，如前臂骨折在早中期严禁内旋和外旋，肱骨外科颈骨折早期禁止耸肩等［13］。

3.3.2 辨证施膳的重要性传统中医学注重食疗，从古到今，食疗的大众认可度高，《千金方·食治方》云：“夫为医者，当先洞晓病源，知其所犯，以食治之，食疗不愈，然后命药”［14］，可见膳食在治疗中的重要性，故通过对骨折后肿胀的患者辨证施膳，通过食疗达到减轻肿胀的功效。

3.3.3 膳食辨析田七性温味甘微苦，有祛瘀止血、消肿止痛功效；木耳性平味甘，能益气强身、有活血作用；桃仁性甘平味苦，有破血行瘀的功效；丹参性微寒味苦，有活血祛瘀、凉血消肿的功效；红枣性微温味甘，可补脾益气、养血安神；当归性温味甘，可补血活血、化瘀止痛。猪瘦肉性味甘咸平，含有丰富的蛋白质，具有补虚强身作用；鸡肉性温味甘，有温中益气、补虚填精、活血脉强筋骨的功效。药食同源合而为一，既可活血化瘀、凉血消肿，又可生血补血、补益气血，促进血肿的吸收和消散。

3.4 抽血化验CRP的意义CRP是机体受到创伤或感染后产生的一种敏感的急性时相反应蛋白，同时也是反映人体内炎症情况的非特异指标［15］。CRP的正常值应＜10 mg/L。患者受到骨折创伤后，局部的损伤使机体产生多种炎性因子刺激CRP浓度升高，CRP浓度与创伤严重程度呈正相关。CRP一般在创伤后2 h开始升高，24～48 h左右到达峰值，随后逐渐回落［16］。在手法复位之后，CRP下降的越快、浓度越低［17］，证明患者骨折局部炎症迅速减轻，作为患者骨折恢复良好的指标。

3.5 辨证施膳联合功能锻炼的效果四组患者在复位完成后立刻测量患肢的肿胀程度、CRP浓度无明显差别（P＞0.05），说明未干预前各组患者具有患肢情况相近。辨证施膳联合功能锻炼组在复位后第3、6、10天时肿胀程度比其余三组轻，消肿效果好于其余三组，CRP浓度低于其余三组，具有统计学意义（P＜0.05）。此结果说明辨证施膳联合功能锻炼的干预措施，能活血化瘀、补益气血，促进伤肢血液循环，减轻局部炎症反应。且两者联合优于单独应用辨证施膳干预或功能锻炼干预，可能的机制是：膳食指导的汤谱有活血化瘀的功效，使患者饮用后体内血液加速循环。此时正确活动患肢做功能锻炼，可使骨折局部淤血从组织间液回流入血液快速流动的毛细血管中，再进一步汇入全身体循环，从而达到快速消肿的目的。

3.6 研究的临床指导意义辨证施膳联合功能锻炼是一种经济有效、实用性强的护理干预方法，能有效减轻四肢闭合骨折患者早期肿胀的情况，促进患者尽快康复。但目前在临床实际操作中，西医院一般以功能锻炼为主，中医院一般以膳食指导为主，鲜有两者结合起来。因此，若在各个医院的骨伤科中全面推行辨证施膳联合功能锻炼，骨折患者的恢复效果将远优于单独应用其中一种干预措施。

3.7 未来研究方向本研究虽然证实了辨证施膳联合功能锻炼优于单独应用其中一项，但具体机制仍未阐明。之后拟从生理、生化的角度进行进一步研究，尝试解释具体的作用机制。