恩替卡韦单用与联合阿德福韦酯治疗rtA181V/T突变乙肝患者的疗效对比

韩登高 吴韶飞

1青海省妇女儿童医院（西宁 810000）；2山东省千佛山医院（济南 250012）

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是世界严重的公共卫生问题，全球约2亿人为慢性HBV感染者，每年约有65万人死于HBV相关的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌［1］。我国流行病学调查表明，1～59岁人群乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface anti⁃gen，HBsAg）携带率约 7.18%［2］，因此，我国的乙肝形势目前依然严峻。目前在我国临床应用的抗乙肝病毒的核苷类似物主要有五种：拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）、替比夫定（LdT）、恩替卡韦（ETV）和替诺福韦酯（TDF）。前三种药物的长期应用容易诱发病毒耐药，其中HBV逆转录酶区181位点是一个常见的耐药变异位点，一般是位点上的丙氨酸（alanine，A）被缬氨酸（valine，V）或苏氨酸（threo⁃nine，T）所替代，写为rtA181V/T突变［3］。在我国仍有部分病人在使用这3种药物，其中相当一部分患者已经发生181位点耐药。rtA181V/T变异对恩替卡韦不存在交叉耐药问题［4］，因此，恩替卡韦被视为rtA181V/T变异的挽救治疗措施。有指南推荐恩替卡韦联合替诺福韦或阿德福韦酯作为挽救方案治疗发生rtA181V/T变异患者［5］，但结合我国国情，此种方案的经济性、有效性和安全性等仍缺乏相关报道。为评估rtA181V/T变异后单用恩替卡韦或使用恩替卡韦联合阿德福韦酯方案的优劣，本研究收集发生rtA181V/T变异的患者，按照上述方案分为两组进行临床观察，以期为发生此种突变的患者提供优化治疗证据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料共收入在2010年10月至2015年5月期间两院联合收治的31例慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者，符合2010年中华医学会制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中的诊断和治疗标准［6］，使用核苷类似物抗病毒治疗，期间发生病毒学突破，即在依从性良好，未更改药物和治疗方案的前提下，HBV⁃DNA水平比治疗中最低点上升至少1个lg值，或转阴后又转为阳性，并在1个月后以相同试剂和相同检测方法重复检测以验证，伴或不伴转氨酶的升高。以上患者血液标本经艾迪康医学检验中心测序检测证实为HBV发生rtA181V/T变异者。与患者签署知情同意书。排除标准包括合并其他类型病毒性肝炎、酒精性肝病、药物性肝损伤、自身免疫性肝病或遗传代谢性肝病等肝脏疾病及对本研究所用药物存在禁忌症者。使用随机数字表法将患者随机分为两组：恩替卡韦单药治疗组16例，使用恩替卡韦单药治疗，其中男13例，女3例，年龄35～54（44.7±10.5）岁；恩替卡韦＋阿德福韦酯联合组15例，使用恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗，其中男13例，女2例，年龄29～55（43.2±9.8）岁。两组性别比和年龄相比差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 监测指标血清HBV⁃DNA、肝功和乙肝五项指标每3个月检测一次，观察节点分别为换药前、后12、24、36和48周，HBV⁃DNA使用聚合酶链式反应（polymerase chain reaction，PCR）法（试剂Cobas Taqman HBV⁃DNA检测试剂盒来自罗氏公司）检测，肝功使用全自动生化分析仪（Beckman Coulter AU680）检测，乙肝五项指标使用酶联免疫吸附试验（enzyme⁃linked immu⁃nosorbent assay，ELISA）（试剂来自上海科华生物工程股份有限公司）检测，HBV⁃DNA由艾迪康医学检验中心负责检测，肝功和乙肝五项由本院检验科负责检测。

1.3 疗效判定标准病毒学应答：根据病毒定量监测的结果，分为以下几种情况：（1）完全病毒学应答：挽救治疗开始48周后病毒量检测显示阴性；（2）部分病毒学应答：挽救治疗开始48周后病毒量检测显示较挽救治疗前下降≥2 lg IU/mL，但未转阴；（3）病毒学突破：病毒量检测较最低点相比上升幅度＞ 1 lg IU/mL；（4）无应答：挽救治疗开始48周后病毒量检测显示较挽救治疗前下降≤2 lg IU/mL。

生化学应答：挽救治疗开始48周后丙氨酸氨基转移酶（ALT）值正常。血清学应答：发生HBeAg的消失或血清学转换。

1.4 统计学方法采用SPSS 18.0统计软件对数据统计分析，计量资料采用均数±标准差（s）的形式表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用R×C表的卡方检验。以P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组挽救治疗前各项指标基线特征两组挽救治疗前所有患者均为HBeAg阳性，且治疗前，年龄、性别比、HBeAg阳性比例、HBV⁃DNA、ALT水平和总胆红素水平相比，差异均无统计学意义（均P＞0.05），两组具有可比性。见表1。

2.2 两组挽救治疗后HBV⁃DNA变化情况24、48周两组患者DNA下降的幅度相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。48周两组患者DNA水平较24周均有一定程度的降低。见表2。

2.3 两组挽救治疗应答指标评价两组挽救治疗开始后的应答指标在48周的情况如表3所示。两组48周病毒学应答情况相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组48周生化学应答情况，所有患者ALT均下降至正常水平，两组患者血清生化学应答情况相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。单药组对比联合组，HBeAg消失18.8%vs.13.3%，HBeAg发生血清学转换12.5%vs.13.3%，两组患者血清学应答情况相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者挽救治疗前基线特征Tab.1 Baseline characteristics before salvage treatment in both groups ± s

表1 两组患者挽救治疗前基线特征Tab.1 Baseline characteristics before salvage treatment in both groups ± s

组别单药组联合组年龄（岁）44.7±10.5 43.2±9.8男性［例（%）］13（81.3）13（86.7）HBeAg阳性［例（%）］16（100）15（100）HBV⁃DNA（lgIU/mL）4.5±2.0 4.8±1.7 ALT（U/L）188.3±226.0 212.4±267.5总胆红素（μmol/L）18.2±7.7 17.6±6.2

表2 两组挽救治疗后HBV⁃DNA的变化情况Tab.2 Changes of HBV⁃DNA after sal⁃vage treatment in both groups lgIU/mL

表3 两组挽救治疗应答指标情况Tab.3 Response indicators after salvage treatment in both groups 例（%）

2.4 安全性评价治疗期间未发现与药物相关的不良反应，无患者因药物不良反应终止试验。无患者发生病情进展至肝硬化失代偿或肝细胞癌。

3 讨论

由于乙肝病毒cccDNA的存在，导致彻底清除乙肝病毒较为困难，慢性乙型肝炎患者难以达到HBsAg的清除或血清学转换［7］。即使有少数患者已经达到HBsAg的转阴或血清学转换，在使用免疫抑制剂或免疫系统发生异常时，仍会导致HBV的再激活［8］。现有的治疗手段包括核苷类似物和干扰素。核苷类似物的治疗可以达到长期的病毒持续抑制，使病情稳定，延缓或阻止病情进展为肝功能失代偿或肝细胞癌。目前指南推荐的一线核苷类似物为ETV和TDF，这两种药物为高耐药屏障药物，抗病毒效力强。ETV五年耐药率为1.2%左右，TDF目前临床尚未发现耐药病例，使用这两种药物可以达到病毒的长期抑制并且基本无需担心其耐药问题［9］。但由于我国对这两种药物上市较国外晚，以及药物价格相对较高，仍有相当一部分患者使用LAM、ADV或LdT作为主要治疗手段，这三种药物的长期应用会引起耐药性问题［10］。耐药性问题不是单纯的可以换用其他抗病毒药物，因为这几种药物之间存在一定的结构相似性，HBV还存在交叉耐药或多药耐药性的问题［11］。一旦耐药问题没有及时发现，抗病毒药物对病毒复制的抑制作用可迅速消失，变异株病毒大量复制可能诱发严重的肝脏炎症，导致肝病迅速进展甚至肝衰竭。

HBV的rtA181V/T突变最早发现于对LAM耐药的患者中，之后发现在使用ADV和LdT的患者中也会发生此种突变。体外研究表明rtA181T/V变异株对LAM、ADV和TDF的治疗敏感性较野生株有不同程度的下降，但对ETV例外。因此，理论上ETV的挽救治疗是应对HBV rtA181V/T突变的有效手段，而且有指南已经推荐了核苷酸类似物的联合治疗方案，但对这些方案尚缺少最优化的治疗策略的相关研究。

本研究结果表明，单用ETV组和ETV与ADV联合应用组对比，在HBV⁃DNA的下降、病毒学应答、生化学应答和血清学应答方面，两组并无显著差异。与本研究结论类似，在一项HBV多药耐药的挽救治疗研究中发现，ETV联合ADV使用较ETV单独使用并未表现出明显的优势。在安全性方面，两种方案治疗期间也未发现药物相关的不良反应，说明这两种方案的安全性较好。但限于本研究未纳入更多中心，导致病例数不足，另外观察时间也较短，仅48周，难免出现结果的片面性和数据的偏倚。今后应进一步扩大研究中心数量，扩大样本数，延长观察时间，以进一步明确两种挽救治疗方案的远期疗效和安全性。