经椎弓根植骨与非植骨内固定治疗胸腰椎爆裂骨折疗效对比

曹众 王敏 孟庆奇

1东莞市康华医院（广东东莞 523080）；2暨南大学附属广州红十字会医院（广州 510220）

胸腰椎爆裂性骨折是临床常见的骨外科疾病，男性比女性发病率更高，从2006年到2015年发病率逐年升高，有年龄增长趋势［1］。致伤原因主要包括高处跌落、车祸以及重物挤压等。爆裂骨折是脊柱骨折中较严重的类型。当压缩负荷骤然加大时导致脊柱前柱和中柱损伤，部分患者可出现神经症状，严重者可导致完全性或不完全性瘫痪，其治疗应基于患者个体的临床表现与影像学检查结果［2-3］。

后路椎弓根螺钉固定手术在目前治疗胸腰椎爆裂骨折中的应用最广泛，对受伤椎体具有良好的机械固定效果［4］。尽管如此，在伤椎上下放置的椎弓根螺钉因为应力效应导致的内固定失效不在少数，术后伤椎因为“空壳效应”导致的椎体高度丢失而影响下肢功能的可能性进一步增大［5］。临床常用的椎间植骨及后路小关节突植骨对于术后椎体间融合效果明显，但对于因椎体爆裂压缩造成的空壳效应，效果不确定。近来有学者根据椎体成形的原理及经验，采用经椎弓根向骨折椎体内植骨的方法，以减少术后伤椎的塌陷。其临床效果及与非植骨后路内固定相比的临床优势尚未明确。本文拟通过对比胸腰椎爆裂骨折术后1年的椎体高度及Cobb角度的相关指标，分析经椎弓根植骨及非植骨后路内固定治疗临床效果，为椎弓根植骨联合后路椎弓根钉内固定手术方式提供参考。为此，笔者对我院2014年3月至2016年12月收治的80例分别采用经椎弓根植骨联合椎弓根钉内固定和单纯后路切开复位椎弓根钉内固定治疗的胸腰段椎体爆裂骨折患者进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014年3月至2016年12月我院收治的155例脊柱胸腰段爆裂骨折患者，随访时间：术后1年，失访及无效样本数75例，最终纳入病例数80例。A组：32例，接受经椎弓根植骨联合椎弓根钉内固定手术；B组：48例，接受非植骨椎弓根钉内固定治疗。纳入标准：术前经X线片和CT证实为爆裂骨折，椎体后壁不完整；椎体骨折部位位于胸10椎体至腰2椎体；骨折AO分型为胸腰段A型骨折；所有患者自愿纳入研究，并完成随访。排除标准：不符合骨折AO分型为胸腰段A型骨折定义的骨折类型；后壁完整的胸腰段压缩性骨折；病理性骨折；全身情况较差，不能耐受手术者；有强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等胶原病患者。

患者一般情况、术前合并内科疾病情况、术前ASIA评分、术前椎体前缘高度比和Cobb角情况见表1。

表1 患者一般情况资料表Tab.1 Baseline patients characteristic ± s

表1 患者一般情况资料表Tab.1 Baseline patients characteristic ± s

例数年龄（± s，岁）性别（男/女）合并症糖尿病［例（%）］心血管疾病［例（%）］术前ASIA分级（例）A组32 52.7±3.5 18/14 B组48 53.1±3.6 28/20 2（6.25）3（9.38）4（8.33）5（10.41）ⅠⅡⅢⅣⅤ0 4 1 8 6 4 0 7 2 4术前椎体前缘高度比术前Cob角术前VAS评分45.5±4.98 23.77±3.21 8.23±1.27 11 6 44.9±5.11 23.59±2.68 8.37±0.96

1.2 手术方法体位：俯卧位，胸部垫枕。后正中切口，根据术中透视情况，选择合适的进钉点、角度和合适长度的万向钉，在伤椎及伤椎上下各一个椎体两侧钻孔并以椎弓根螺钉固定；植骨方法：取出一侧螺帽、连接棒及伤椎椎弓根螺钉，经该侧进钉孔为标志，插入椎弓根开路器，用5.5 mm及6.5 mm扩张棒扩大椎弓根通道至椎体前中1/3部位，用植骨漏斗作为植骨通道经椎弓根植入颗粒状自体骨，推杆捣实每侧植骨3～4 mL，植骨完毕后骨蜡封口，置入椎弓根钉、安装连接棒，旋紧螺帽，提拉复位。B组不植骨。A组取左侧髂骨带双皮质松质骨经椎弓根植骨。麻醉：气管插管全麻。

1.3 观察指标

1.3.1 术中出血量

1.3.2 手术时间

1.3.3 围手术期（术前及术后1个月）神经功能ASIA分级共分为5级。Ⅰ级：S4-S5运动、感觉功能完全消失；Ⅱ级：运动功能完全消失、受伤平面以下（包括S4-S5）感觉正常；Ⅲ级：受伤平面以下运动功能正常，但＞50%关键肌的肌力＜3级；Ⅳ级：受伤平面以下运动功能正常，但＞50%关键肌的肌力≥3级；Ⅴ级：运动、感觉功能正常。

1.3.4 X光片伤椎前缘高度比和Cobb角椎前缘高度比=［伤椎椎体前缘高度/（上位椎体前缘高度+下位椎体前缘高度）/2］×100%；Cobb角为伤椎上位椎体上缘的垂线与伤椎下位椎体下缘垂线所成的夹角。

1.3.5 术后并发症情况术后伤口感染及内固定松动、断裂的发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件处理所得数据，计量资料以表示，计数资料采用n和%表示，治疗前后比较采用配对t检验，计数资料比较则采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中出血量及手术时间比较植骨组（A组）与非植骨组（B组）术中出血量比较，差异无统计学意义（P=0.306）。两组手术时间对比无明显差异（P=0.153）。见表2。

2.2 两组患者术后ASIA分级比较植骨组与非植骨组术后1个月ASIA各等级百分比构成无明显差异。见表2。

2.3 两组患者术后1年椎体情况比较术后1年A组患者椎体前缘高度明显高于B组（P=0.004）。A组术后1年Cobb角小于B组（P=0.007）。见表2。

表2 两组术中，术后及并发症相关指标对比Tab.2 Comparison of intraoperative,postoperative and complication indicators in the two groups

2.4 两组患者术前与术后腰部VAS疼痛评分A、B两组患者腰部VAS疼痛评分比较，差异无统计学意义（P=0.446）。见表2。两组患者术后1年VAS疼痛评分较术前都有明显的减低。见图1。

图1 两组患者术前术后VAS评分Fig.1 VASof two groups in the perioperative period

3 讨论

本研究拟探讨经椎弓根植骨联合椎弓根钉内固定术相对于非植骨椎弓根内固定术治疗胸腰椎爆裂骨折的临床优势。我们在研究中发现：经椎弓根植骨后路内固定术可更好的减少胸腰椎骨折术后内固定松动断钉情况，及维持术后椎体高度等。后路稳定是治疗胸腰椎不稳定的一种被广泛接受方法，与前路及联合入路相比，后路手术的并发症更少［6］。然而单独的后路固定常常伴随着矫正或植入失败的失败，根据脊柱三柱理论，前柱和中柱在支撑方面起着重要作用，以前的研究表明，这是因为支持力不足而导致椎间盘突入已经骨折的终板，进而导致椎体支撑力进一步变小。本研究发现经椎弓根植骨组的内固定失效率（松动及断裂）比非植骨组低。术中通过对后路椎管环形的处理起到减压的目的并且有效治疗胸腰椎骨折以及脊髓损伤，但其同时也对中柱的结构造成了损伤，以致远期出现后凸畸形的可能性增大［7］。对胸腰段脊柱爆裂骨折处理中多应用短节段椎弓根螺钉，其对前中柱支撑力更有限，内植物松动及椎体复位丢失造成了这种手术固定方式的局限性。张军等［8］发现后路短节段伤椎固定椎体高低丢失优于跨伤椎短节段固定,其有更助于稳定伤椎,恢复其解剖结构,增强脊柱力学稳定性后路短节段伤椎固定椎体高低丢失优于跨伤椎短节段固定,其有更助于稳定伤椎,恢复其解剖结构,增强脊柱力学稳定性。结合本研究结果，笔者认为对伤椎进行椎弓根植骨可以恢复骨折椎体的强度和刚度，维持中柱及前柱的支撑力，起到防止内固定失效的作用。

经椎弓根植骨的方式得益于我们对于椎体成形术的效果观察，椎体成形术可有效的恢复椎体高度，纠正椎体Cobb角［9］。笔者观察了术后1年伤椎的椎体高度及Cobb角度变化，发现经椎弓根植骨在这方面要优于非植骨组，与相关文献的结论相一致［10］。笔者认为术后对于伤椎高度的维持，不仅依赖于后路内固定钉棒，还与伤椎本身的骨性填充相关。

据KAYA等［11］研究报道，胸腰段的爆裂性骨折患者约6%可并发脊神经损伤。爆裂骨折由于所受暴力较大，导致脊柱的前柱和中柱在动能冲量的作用下，椎体骨小梁结构改变，压缩较重，并向周围迸裂，椎管前后径及横径增大，同时椎体后缘骨块突入椎管，同时导致椎管内压力增大，导致一系列神经症状。本研究选择ASIA作为观察术后神经功能恢复情况指标，结果提示两种术式术

2.5 术后并发症统计伤口浅表、深部感染发生率，A组与B组差异无统计学意义。A组术后内固定松动和断裂发生率要明显要低于B组（P=0.038）。见表2。后半年的效果相当。这提示无论是否对伤椎进行植骨，对于患者神经功能的影响并不大，研究中观察到的两组患者术前术后的VAS评分有效恢复也提示了这一点。韦西江等［12］对于经椎弓根植骨治疗胸腰椎爆裂骨折的远期疗效进行了分析，发现其对于缓解腰部疼痛有着良好的效果，这与本研究的发现也是一致的。

薛荣等［13］对经伤椎椎弓根植骨治疗胸腰椎爆裂骨折做了相关研究，其结果也提示椎弓根植骨术并不增加术中出血量、手术时间，这与本研究结果是一致的。另外本研究发现经椎弓根植骨不会增加术后伤口的感染率。

综上，经椎弓根植骨联合椎弓根钉内固定对胸腰段椎体爆裂骨折相较于单纯椎弓根钉内固定术可更好的减少胸腰椎骨折术后内固定松动断钉情况及维持术后椎体高度，并不增加出血量、手术时间，疼痛及伤口发生率。