PDCA理论在输血电子病历质量控制中的临床实践

黄小燕

（福建省第二人民医院质控科，福建 福州 350001）

0 引言

临床用血管理作为医疗质量管理的重要内容之一，越来越引起医疗工作者的重视。如何做好输血管理是当前面临的主要问题之一。我们通过PDCA循环管理模式加强对临床输血标准化管理，经过一年的实践，达到了全院输血质量持续改进的目的。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2016年12月福建省第二人民医院临床输血病历291份。

1.2 方法

第一阶段计划在全院建立一种标准化输血质量管理体系，即严格执行输血指征明确，临床用血安全，输血后文书完善的流程；第二阶段寻找问题，制定检查内容，通过电子病历系统的终末病历检查，分项统计；第三阶段分析问题存在的主要原因；第四阶段对存在的问题确实有效的改进措施，强化落实；最后制订下一步实施计划。

1.2.1 在医院成立“临床用血管理委员会”的基础上，充分发挥输血科与质控科的合作性，同时调动科室质控员的积极主动性。邀请输血科对全院医师进行讲座，包括与临床用血相关的法律与管理办法、紧急用血等。强调输血病历的重要性，规定每本输血病历作为必须督查项目，制定《输血病历书写规范》。参照《医疗机构临床用血管理办法（卫生部85号令）》[1]、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》[2]，制定检查内容包括输血成分、输血量、输血医嘱、输血前检查、输血前评估、输血记录、输血后效果评价、输血不良反应、输血治疗同意书等，同时确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。每月定期检查输血病历，分析和评估临床用血情况并进行公示。将检查结果反馈至科室进行追踪，随时与临床医师沟通。

1.2.2 从每轮的质控结果中寻找问题，发现可以通过电子病历系统对部分项目进行信息化。首先住院病案首页作为重要的信息来源，应保证填写规范，强调其准确性、完整性。其中与输血相关的信息包括血型、输血反应、是否输血信息栏，联合信息科通过输血费用、住院血型鉴定化验进行关联默认生成结果，大大提高了首页相关输血信息的准确性、完整性。再来输血治疗同意书的签署体现了患者进行医学治疗的知情权。但在临床实践中还是存在未签署，或者纸质版同意书未归档的情况。输血医嘱作为医师开具治疗的依据，也存在漏开的现象。本院通过电子病历系统将输血医嘱与输血治疗同意书实现的信息化。即医师填写临床用血申请单后，系统提醒填写输血治疗同意书，打印完成就会生成输血医嘱，很大程度上保证了输血医嘱与输血治疗同意书不缺漏。但临床上仍常见输血治疗同意书填写欠完整，如输注前化验栏、同意栏、签字家属与患者关系栏空项等问题。

1.2.3 输血记录设置了书写模板，包括血液输注开始时间、血液输注结束时间、输血过程是否顺利、是否出现输血不良反应等。督查过程一方面常见输血记录提前书写的情况，如输血记录书写时间早于血液输注结束时间，违背了病历书写真实性与客观性原则。另一方面常见病历中输血后效果评价记录缺漏。临床用血评评估是促进科学、安全、合理用血的关键之一。其中评估内容包括临床用血前评估与用血后疗效的评价、在病历督查过程中发现病历病历书写中对输血指征的把握好于用血后疗效的评价。输血后效果评价是指观察患者输血后较输血前有无疗效或者有无输血不良反应的发生，并在病程中予以记录说明，可以是症状的改善或者实验室指标的提高。质控初期，督查结果反映完成输血后效果平价的病历仅占4%。

1.2.4 按季度公示《临床用血评价与分析》，并进行周会汇报。对科室的阶段性用血情况与输血病历书写的质量进行汇报交流，质控科按时核实整改情况，督促医师进行纠错，提高整改率，最后按相关规章制度进行奖惩。

1.3 统计学方法

采用统计学软件SPSS 20.0进行分析，技术资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

PDCA理论运用前后分季度输血病历质量的考核指标比较见表1。经χ2检验，各项指标的差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2016年PDCA理论运用前后输血病历合格率比较（%）

3 讨论

PDCA循环是管理学科中的一个通用模型。它包括4个阶段，即计划（Plan）、实施（Do）、确认（Check）、处理（Action）。把它运用于质量管理工作中，能够不断地发现问题、解决问题、总结经验[3]。它具有高度的管理标准化、科学化，其具有大循环与小循环相互结合、促进，环环相扣且呈现螺旋式上升的特点[4]。它在质量管理中得到广泛应用。

随着人们对输血安全意识的逐渐提高，如何做好输血质控是医院管理的重要工作内容之一。输血病历作为临床输血的原始记录，是输血过程的法律依据，保证输血病历的规范完整是安全输血的需要，更是防范因输血病历记录缺陷而引起医疗纠纷的关键[5]。卫生部《医疗机构临床用血管理办法》规定：“医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实，完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后效果评价情况记入病历；临床治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。”为了贯彻执行卫生部法律法规，保证输血安全，加强输血病历检查势在必行[6]。我们在长期的临床病历督查中发现输血病历书写欠规范将存在隐藏的医疗风险。质控科将PDCA循环管理模式运用于输血病历质控管理，经过一年的实践取得了满意的效果。我们从每轮的督查结果中发现问题，并且解决问题，总结经验。从中感悟完成一次质量控制，需要多方面的配合，并非质控科单方纸上谈兵。首先，与临床科室进行沟通，甚至是落实到每位医生是实现本次质控价值的关键之一。其次善于分析也很重要。通过一年的临床用血分析，发现本院用血量前三位科室分别为肾病科、脾胃科、普外科，肾病科用血原因分别为肾性贫血、消化道出血、恶性肿瘤病人后期术中与术后用血。质控科逐一对以上3个科室按季度将科室的用血情况与病历质量进行汇总分析，并在科室进行汇报交流。经过多翻整改，各临床用血科室输血病历合格率均得到提高。

电子病历是病人在医院就诊所留存的原始记录，具有应用广泛、信息传递快捷，时效性好、利用率高，易于存储、便于复印和修改的特点[7]。电子信息化通过电子病历得以实现在本研究探索中起了很大作用。其中值得反思的是，随着电子信息的迅速发展，医师在病历书写过程中更多的依赖信息化，常见时间逻辑错误、文字表述错误、拷贝缺项等问题。所以医疗文书在电子信息无法实现的领域，一方面需要提高临床医师的医疗规范严谨意识，另一方面需要医师不断学习，提高病历书写水平。最后落实科内对输血病历进行逐级检查制度，即住院医师、主治医师、科主任、科室质控员充分发挥各级病历审查、修正职责。

总之，PDCA循环是一种有效提高医院临床输血标准化管理质量的方法，将它运用于输血病历检查中，经过一年的实践，能使医院临床输血管理的目标、方向、分工明确，层次明显；能使临床输血管理内容更加丰富，管理体系进一步完善，制度更加健全，输血病历质量得到一定程度的提高。