核心稳定训练对预防老年骨质疏松症患者跌倒的影响

林丽勤 吴美婷 纪清治 林瑞琼 卢仁辉 郑国良 林玉芬

福建中医药大学附属泉州市正骨医院康复科，福建 泉州 362000

随着中国人口老年化进程加速，骨质疏松症(osteoporosis，OP)的发病率呈上升趋势，OP成为一大健康问题受到越来越多的关注。由于骨质疏松引起的骨折对OP患者危害最大[1]。跌倒是导致骨质疏松性骨折最重要的危险因素[2]。OP患者自身的平衡能力和下肢肌力降低，导致容易发生跌倒[3]。住院病人缺少针对性的跌倒干预护理，增加了老年人的跌倒风险[4]。张景兰等[5]指出预防老年人跌倒需要多种措施联合干预。因此，本科室从2016年1月起，评估了本院OP患者跌倒发生的危险因素，然后制定护理干预措施，在此基础上结合核心稳定训练用于增强OP患者的平衡能力和下肢肌力，通过随访对实施过程进行监管，以期减少跌倒风险。

1 材料和方法

1.1 一般资料

采用Morse跌倒评估量表，选择2015年7月至2016年6月住院，具有高危跌倒风险的老年OP患者120 例，随机分为对照组和实验组各60 例。对照组：遵医嘱指导病人常规抗骨质疏松治疗，实施预防跌倒的干预措施，如制作标识牌、进行健康指导、安全环境改造、合理使用助行器、穿防滑鞋等。其中男13 例，女47 例，年龄55～89 岁，平均73.6±7.8 岁。实验组：在对照组的基础上增加核心稳定训练。其中男12 例，女48 例，年龄55～90岁，平均74.0±5.4岁。排除标准：①未确诊为骨质疏松的患者；②神志不清，智力障碍；③各种原因无法配合完成干预者；④患有严重的内科疾病者；⑤影响平衡及行走步态的神经系统疾病及骨关节疾病；⑥肿瘤、结核。两组患者的年龄、性别、疾病方面的比较P>0.05，差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1成立骨质疏松协作小组：由1名骨质疏松专科护士、3名骨质疏松专业护士和2名康复医师组成。小组工作主要包括：制定骨质疏松核心稳定训练处方；制定宣讲内容，督促训练处方的落实。

1.2.2制定骨质疏松核心稳定训练处方：与医疗学科带头人一起，结合老年病人特点选取适宜的核心稳定训练方法制作成图文处方单，并在每个动作后面设置指导、跟踪、监督时间及责任人签名将其印刷成硬纸板，悬挂在病人床头。

本方法适用于骨质疏松疼痛缓解(或无并骨折)的患者。具体核心稳定训练方法如下：①挺胸运动(上胸段锻炼)：仰卧位，吸气时抬起胸部和肩部，呼气时放下。每日2～3次，每次10～15下。②腹横肌训练：仰卧位，腰椎尽量贴紧床面，收复，肚脐靠近脊柱，自然呼吸，禁止憋气，两腿伸直，同时抬离床面约45°角，默数10下，放下，每日2次，每次5～10下。③五点支撑法：去枕仰卧在硬板床，用头部、双肘及双足跟五个点支撑全身，背部尽力腾空后伸并与双膝平行，默数10下，放下，每日2次，每次10～15下。④姿势矫正训练：挺胸，收腹，直腰，双目平视前方，两腿站直，两足距离约与骨盆宽度相同，双足跟、双小腿后侧、双臀、双肩胛、后脑勺紧贴墙壁，尽量放松，使重力均匀从脊柱传递到双下肢至足部，每次维持1 min左右，每日2次，每次10～15 min。以上根据病人实际情况进行增减。上述4个动作构成了功能锻炼处方单，将其制作成为图文并茂的卡片，并进行示范操作，确认患者领会动作要领，保证核心稳定性训练的效果。

1.2.3制定培训内容：①加强相关预防跌倒知识的学习：利用工作坊的方式对于跌倒评估、宣教内容、用药的安全管理、辅助器械的使用等进行培训。②邀请医疗学科带头人现场指导骨质疏松协作小组成员学习核心稳定训练的方法。③采用每周一次集中健康宣教形式对患者及家属进行健康教育指导。

1.2.4督促训练处方的落实，明确工作职责：责任护士：根据评价结果将锻炼处方悬挂在符合入选标准的病人床尾；康复医师：负责指导首次病人功能锻炼及Biodex步态分析训练系统的测试及数据采集；骨质疏松专业护士：负责跟踪功能锻炼的落实；骨质疏松专科护士1名：负责监督落实的效果及对专业护士进行指导；护理学科带头人：负责不定期的抽查质控。

1.3 观察指标

于治疗前、后1年进行各项指标的观察：①疼痛评估：利用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评价腰背翻身疼痛程度，其分值采用0～10分评价，0分表示无痛，10分表示最剧烈的疼痛。②下肢肌力测定：a.起立行走测试(time up and go test，TUG)：让病人坐在带扶手的普通座椅上起身站立，按平时步态行走3 min后返回来坐下所需的时间。如果TUG>14 s为高风险，提示下肢肌力减弱；TUC≤14 s为低跌倒风险。b.站起坐下测试(chair rising test，CRT)：记录病人从开始到第五次从带扶手的普通高度座椅上站立并坐下5 次所需时间。CRT>12 s或不能完成5 次为高风险，提示下肢肌力减弱；CRT≤12 s为低跌倒风险[6]。③步态分析：采用Biodex步态分析训练系统记录病人步行6 min后的总路程、速度、平均步长、步幅变化系数的变化。④观察两组患者高危跌倒发生率的差异。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者VAS、CRT、TUG干预前后的评价比较

实验组患者1年后VAS评分结果显示：实验组与对照组在干预后均有改善，但是对照组治疗前后改善不明显，而实验组患者治疗前后改善明显，并优于对照组。

表1 两组患者的VAS、CRT和TUG干预前后的比较

注： a为对照组数据代码，a1为治疗前，a2为治疗后；b为实验组数据代码，b1为治疗前，b2为治疗后

2.2 两组患者步态评估指标变化及步幅变化系数比较

步态分析发现，在步频、左右腿支撑相及两侧肢体转化率上较治疗前改善，实验组也均优于对照组，差异有统计学意义。

表2 两组患者步态评估指标干预后比较Table 2 The comparison of gait analysis between patients in two groups before and after

表3 两组患者步幅变异系数干预后比较

2.3 两组患者高危跌倒发生率的比较

与对照组比较，试验组跌倒发生率明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者干预期间的高危跌倒发生率比较(%)

3 讨论

3.1 核心稳定训练的作用

核心稳定性是在一个完整的动力链中，为保证力量和运动能够最适宜地产生、传递、控制至四肢末端，而具有的控制躯干位置和运动的能力[7]。老年住院病人经常发生的护理不良事件之一就是跌倒，据研究表明，约53%的老年跌倒是由平衡能力减退所致[8]。核心稳定性训练能够训练人体深层的小肌肉群，提高患者的脊柱稳定功能和躯干的控制能力，很好地完成站立和行走，增强平衡能力[9-11]。与治疗前和对照组比较，核心训练2周后腰背翻身疼痛的VAS评分有所降低，至1年后腰背翻身疼痛的VAS评分下降明显。经过训练后，实验组的CRT、TUG测试时间缩短幅度更大。步态分析发现，实验组患者在步频、左右腿支撑相和两侧肢体转化率等指标上较治疗前有所改善。这些结果均证实了核心稳定训练在提高老年患者平衡能力和下肢肌力，促进腰背部功能恢复，从而减少跌倒发生率上的作用。

3.2 分阶段核心稳定训练的实施

上述核心稳定训练的四项动作，根据患者的实际情况进行分阶段实施，先易后难，逐渐增加锻炼次数和锻炼时间，最终能够实现训练目的。具体而言，早期疼痛比较厉害时先卧床休息，待疼痛稍缓解时就可以做挺胸运动，接着做腹横肌训练、五点支撑法；等疼痛基本消失，指导病人进行体位转换训练后就可以指导患者进行姿势矫正训练。功能锻炼处方单卡片上设有指导、跟踪、监督的日期及责任人，并对职责进行明确，有利于锻炼的落实。根据不同病种制定的功能锻炼处方单还可以用于临床教学使用。图文并茂的卡片让老年骨质疏松患者更乐于接受，时时温故，使得医护患三方在核心稳定训练上的配合力度大大加强，保证了核心稳定性训练的效果。

4 结论

老年人跌倒是一个重要的公共卫生问题。加强老年骨质疏松症患者的护理干预，增加核心稳定训练，形成多手段联合护理，并通过卡片制作弱化核心稳定训练动作难度，确保训练实施，能够提高老年患者平衡能力和下肢肌力，有利于腰背部活动功能的恢复，可以确实减少跌倒发生率。在前期研究的基础上，制定更为规范和准确的老年骨质疏松症患者护理路径，从而进行推广是我们后续工作的主要内容。