现行医保结算方式下医院财务管理探析

刘波

【摘要】随着我国医疗改革的深入和人们生活水平的提高，医疗作为生活中的重要部分，政府在解决“看病贵”、“看病难”问题上出台了相应的医保政策，而医院收入的增长很大一部分是来源于医保病人的费用。医保结算方式是现行医疗保险制度中的一个重要环节。本文针对现行医保结算方式对财务管理的影响，有针对性地提出完善医院财务管理的对策建议。

【关键词】医院 医保结算 财务管理

医疗保险制度的改革对医院来说既是机遇也是挑战，大大释放了广大参保患者的就医需求，为医院带来了新的发展空间和契机。现行医保结算制度虽然拓宽了医院增收节支的渠道，但也强制医院必须进行内部成本控制，促使医院注重自身建設，实现医保管理机构、医疗机构、参保患者三者利益的平衡。

一、现行医保结算方式概述

自公立医院实行医疗改革以来，全国城乡人口的参保数量基本实现全覆盖，医保患者也顺理成章地成为医院的主要服务对象，医保基金成为医院医疗收入的主要来源。医保基金结算方式改革成为基本医疗保险制度改革中的重要环节，不再是以前单一的直接支付方式，而是针对不同的病人需求，结算方式越来越完善，越来越灵活。目前在我国基保基金结算方式常见的有五种：

其一，按医疗服务项目结算，是指医保管理部门按照协议根据定点医院提供的服务项目支付费用的结算方式，先治疗，后结算。按医疗服务项目结算的特点是简单、快捷，也是我国运用时间较早、范围较广的支付方式。

其二，按病人人头结算付费，也称为平均定额付费。首先由医疗保险管理机构根据行业平均收费标准，结合当地实际情况，测算并制定出门诊人均费用或者住院人均费用偿付标准，然后医疗保险管理机构根据定点医院实际提供的服务人次（门诊与住院人次）的数量来计算向医院支付医疗费用。这种结算付费方式属于预付制的一种，医院的医疗收入会随着病人数的增加而增加。

其三，按医疗服务单元结算。首先要测算出每次门诊人均费用和住院床日平均费用，在同一所医院就诊的所有病人每次门诊费用或每床日住院费用支付标准都是相同、固定的，与实际每个病人每日或每次治疗的费用多少无关。医疗保险管理机构按预先确定的费用标准来结算向医院支付医疗费用。

其四，按单病种结算。又称为按疾病诊断分类定额预付制，首先根据国际疾病分类标准，将常见的需要住院治疗的疾病按临床诊断分为若干组，然后根据病情的级别制定出包干价格，无论病人在治疗中花费多少医疗费用，都按这种疾病的包干价格标准向医院一次性支付医疗费用。

其五，总额预算制。医疗保险管理机构根据历史数据，结合当地医保基金收支情况，与定点医院协商后，确定该医院一年的医疗费用总额预算，在实际中不论医疗费用支出多少，都以这个预算数作为支付的最高限额，而该定点医院必须对医保范围内的所有参保人员提供规定的医疗服务。

二、现行医保结算方式对医院财务管理的影响

（一）按服务项目结算方式的影响

决定按服务付费的基本因素是服务项目的价格，价格的准确与否、适当与否是关键，直接关系到这种医保支付方式和整体医疗保险效果的好坏。这种支付方式面临的问题是医疗服务项目的价格制定比较困难；会弱化医院的成本控制意识；医院为了追求收入的增长，容易引入尖端诊疗设备和高值耗材，无形中增加了病人的负担；医院的医疗行为容易引起人均医疗费用的大幅增加，造成服务过度，资源浪费，导致医疗费用总额增长较快，难以控制；同时也加大了医保审核工作的难度，使医院管理成本增大。

（二）按人头付费结算方式的影响

按人头付费结算方式容易导致医院市场竞争能力下降，弱化医务人员提高医疗技术的积极性，致使医院整体服务质量下降。为获取更多的“人头”，医院容易选择性接收病人，如接收症状较轻、住院时间相对较短的患者，推诿患病症状较重者，还有可能分解患者住院次数来获取更多的住院人数。这种结算方式会增加医院的管理成本，存在拒付风险。

（三）按医疗服务单元结算方式的影响

医院为了获得更多的住院床日数，有可能会出现选择性收治患者和人为延长患者的住院床日，如分解患者住院次数等行为。这对医院的医保管理工作提出了更高的要求，如果管理不当，不仅会出现拒付的风险，而且可能导致医院不太重视医疗服务质量，使医院整体竞争能力下降。

（四）按单病种付费结算方式的影响

由于“过度医疗”现象普遍存在，因此引入按单病种付费这种结算方式来解决这个问题，最终达到控制医疗费用总额增长较快的目标。但是实际工作中有可能出现下列问题：一是医院为了减少患者的实际住院床日数，增加了门诊服务，会导致门诊费用总额上升，医疗费用总额并未得到有效控制；二是医院为了防止费用超标对危重病不愿收治；三是部分医院为了节约成本，被迫取消了很多费用高、临床又确实需要的服务项目；四是审核工作量大，加大了医院的管理成本。

（五）总额预算制结算方式的影响

采用总额预算制结算方式，医院为了节约成本，有可能会主动减少医疗服务项目的数量，为患者提供的服务质量也容易被打折扣；因为合理支出的概念难以界定，导致确定预算总额非常困难；可能会弱化医院市场竞争能力，阻碍医务人员创新的意识。这种结算方式对医院财务管理的成本核算是一个巨大的挑战，控制得不好会损失巨大。

三、现行医保结算方式下完善医院财务管理的对策建议

（一）医疗服务项目结算方式下财务管理对策

在管理时，一是利用大数据，采用科学的程序和方法，制定出合理、准确的价格体系；二是在实际工作中要不断进行修正、调整、完善价格体系，善于运用价格手段去引导医疗需求和供给的行为。为了减少按服务付费带来的过度利用医疗服务的副作用，必须注意加强对医患双方的管理与制约。对于医疗服务提供者来说，一是加强医德医风的教育和医学伦理道德的教育。二是建立严格的费用审核制度，防止有意无意的不规范行为。对于被保险人来说，最基本的手段是实行费用分担，实质上是用分担费用的利益机制来控制消费。为了减轻工作量提高工作效率，降低工作成本，在运用按服务支付方式时，尽可能运用现代计算机技术，加强基础管理和提高管理水平。

（二）人头付费结算方式下的财务管理对策

医院在平时的管理中要加强监管，要加大稽核力度，防止出现推诿病人、“被就医”、“被签约”、弄虚作假等违规行为发生。如果在出现违规违法被查实的，有可能会被医保机构停止费用结算，给医院带来损失。同时要增强医院竞争意识，通过绩效考核等手段充分调动广大医务人员工作的积极性和努力提高医疗技能的意识，从而提升医院的整体医疗服务质量。

（三）医疗服务单元结算方式下的财务管理对策

由于每个住院床日的费用标准已经事先确定，医院财务管理的重点是在保证医疗服务质量的前提下，努力降低成本，减少不必要的费用开支。平时要加强监管，防止拒付风险的发生。

（四）病种付费结算方式下的财务管理对策

按病种付费结算方式管理工作主要是加强成本核算管理，重点应该放在根据单病种来进行成本核算工作，构建完善的、适合自身的成本核算体系。随着基本医疗保险可报销范围的不断扩大，部分仅需在门诊治疗无需住院的患者，因为有医疗保险支撑，往往会选择住院治疗，有可能造成过度医疗的问题，同时影响了国家基本医疗保障体系的精准性，也浪费了大量的医疗资源，导致不少地方特别是大医院“看病难”的问题愈演愈烈。因此，医院应该建立以单病种为基础的成本核算体系，根据不同的病种分类来进行针对性的成本核算管理，使成本核算工作更加精准，有效地降低医疗资源浪费的现象，保证医疗资源的充分、合理配置。

（五）总额预算制结算方式下的财务管理对策

总额预算制结算方式管理的重点在于调整业务收入结构，提升服务质量。长期以来，药品收入一直是医院收入的主要来源，“以药养医”的现象在很多医院中都普遍存在。自新医改政策出台以后，医院逐步都取消了药品加成收入，改变了医院多年以来一直靠“以药养医”的现象。由于销售药品不再有收入，在医保基金采用总额预算制结算方式情况下，提高医院业务收入中医疗收入的比重，提供更为优质的医疗服务质量是很好的解决办法。医院在绩效核算中“药占比”指标可以作为一项重要的考核指标，激励医护人员提供更好的医疗服务。“调结构，重质量”势在心行。

四、结束语

医院财务管理应当基于当前的医保基金支付方式，构架完善的财务核算体系。既要兼顾参保人与医院的利益，又要保障医院医保工作的顺利开展，从根本上解决广大人民群众“看病难，看病贵”的现象。逐步转变管理方式，从以前的粗放型管理方式逐步向精细化管理转变。深入研究医院的业务运营情况，降低财务风险，通过全面的财务分析，掌握医院收入的结构及变动情况，总结经验教训，发现问题漏洞，及时解决。从而有效规避财务风险，提升费用偿付率，降低拒付率。规范财务流程，使医院的财务管理工作更科学、更合理，为医院领导的经营决策提供有力的帮助。同时也应当积极构建内部的监控和激励机制，改善管理流程，实现动态监控，在现行医保支付方式下促进医院的发展。

参考文献

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[2]王少君.定点医院医保财务风险控制措施初探[J].财经界，2015，（27）：224-226.