品管圈对缩短急性缺血性脑卒中患者DNT的效果评价

李瑞莉　　赵建萍　　魏万宏　　马芳芳　郭敏

[摘要] 目的 評价开展品管圈缩短急性缺血性脑卒中患者DNT的效果。 方法 组建品管圈活动小组，分析急性缺血性脑卒中患者DNT过长的原因，确定重点改善环节，制定并实施对策。选取我院2016年3～4月实行品管圈前的15例脑卒中患者为对照组，2016年5～8月品管圈活动实施后32例脑卒中患者为观察组。对比两组溶栓病例的DNT，比较并优化急诊、化验、沟通三个关键环节多耗时。 结果 观察组脑卒中患者DNT平均耗时显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组急性缺血性脑卒中患者超过110 min的病例5例，观察组超过110 min的病例0例，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者急诊处置、血标本化验和沟通签字三项平均耗时显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 品管圈活动能有效规范脑卒中急诊救治流程，缩短急性缺血性患者DNT。

[关键词] 品管圈；急性缺血性脑卒中；DNT

[中图分类号] R473.74 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2018）13-0134-03

Effect evaluation of quality control circle on shortening DNT in patients with cerebral ischemic stroke

LI Ruili1 ZHAO Jianping2 WEI Wanhong3 MA Fangfang4 GUO Min5

1.Department of Neurology，the People's Hospital of Xingyang in He'nan Province，Xingyang 450100， China；2.Department of Emergency，the People's Hospital of Xingyang in He'nan Province，Xingyang 450100，China；3.College of Nursing， Zhengzhou University，Zhengzhou 450001，China；4.Department of Quality Safety，the People's Hospital of Xingyang in He'nan Province，Xingyang 450100， China； 5.College of Public Health， Zhengzhou university， Zhengzhou 450001， China

[Abstract] Objective To evaluate the application effect of the quality control circle（QCC） on shortening DNT in patients with cerebral ischemic stroke. Methods QCC activity group had been established and the reasons for the DNT extension in patients with cerebral ischemic stroke were analyzed so as to identify key improvement links and to formulate and to implement countermeasures. Fifteen cases with cerebral ischemic stroke in our hospital before the implementation of QCC from March to April in 2016 were selected as the control group， and 32 cases of patients with cerebral ischemic stroke after the implementation of QCC activities from May to August in 2016 were selected as the observation group. DNT in the two groups of thrombolytic cases were compared， and the more time consuming of emergency， blood test and signature communication were compared and optimized. Results The average DNT of patients with acute cerebral stroke in the observation group was significantly shorter than that in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. There were 5 cases with more than 110min DNT in the control group and no case with more than 110min DNT in the observation group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The average time consuming in emergency treatment， blood specimen test and signature communication in the observation group was significantly shorter than that in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Through the implementation of QCC can effectively regulate the emergency treatment process of stroke and shorten the DNT in patients with cerebral ischemic diseases.

[Key words] QCC；Cerebral ischemic stroke；DNT

急性缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）是目前致死、致残的最重要的中枢神经系统血管事件。目前，我国脑卒中生存患者约有 70%～85%不同程度地丧失生活和工作能力[1]，几乎每12秒钟就有1人死于脑卒中[2]。2013年美国心脏协会/脑卒中学会发布的指南提出，患者到达医院至开始静脉溶栓的时间（door to needle time，DNT）需在60 min内[3]。有研究应用时间目标管理、流程再造等方法[4，5]，有效缩短了DNT。2016年2月前，我院曾采取多种方法，开辟绿色通道，DNT已经控制在89.88 min。为了尽力提高患者的救治效果，2016年3月我院急诊科、神经内科、化验室、CT室等多部门联合开展以缩短脑卒中患者DNT的品管圈活动，取得了较满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2016年3～4月改善前的15例CIS患者为对照组，年龄47～83岁，平均（68.60±3.28）岁；选取2016年5～8月改善后的32例CIS患者为观察组，年龄41～76岁，平均（62.06±1.74）岁，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者纳入标准为：①观察期间我院收治的CIS患者并接受溶栓治疗者；②患者知情同意。排除资料收集不完整者者。对照组CIS患者采用常规治疗处理，观察组采用实施品管圈活动的治疗处理。

1.2 方法

1.2.1 品管圈活动前现状及延误时间原因分析 为了缩短CIS患者DNT，医院卒中中心组织9名圈员开展品管圈活动，均龄35岁，成立“菩提圈”，选定主题“缩短急性缺血性脑卒中患者DNT”。通过梳理现有流程，确定圈活动改善重点，包括急诊科诊断处置时间、化验结果报告时间、CT检查、溶栓沟通、药物准备、神经系统评分六个环节。经现状查检数据收集结果分析，得出化验结果报告时间、签字沟通时间、急诊诊断处置时间为影响DNT耗时长的关键环节。结合医院实际情况，在文献复习的基础上设定活动目标：降低急性缺血性卒中患者DNT至≤60 min[6-9]。

组织圈员运用鱼骨图手法，对化验、沟通、急诊关键环节耗时长进行原因解析，由圈员投票选出要因，并结合现况查检中的具体病例对要因进行真因验证。根据“二八原则”确定急诊处置时间长的主要真因是“缺乏专业知识”和“症状不典型”，化验报告时间长的主要真因是“采血管无特殊标识”“标本无专人负责”以及“化验人员对缩短化验时间重要性认识不足”，医患沟通时间长的主要真因是“患方缺乏溶栓知识”和“医师缺乏沟通技巧”。

1.2.2对策拟定与实施 全体圈员就备选方案的可行性、经济性及效益性进行对策选定，以“5、3、1”评分法，根据80/20原则，将得分在108分以上的方案作为采用对策。根据ECRS原则，将部分内容相近的对策予以整合，最终确定四大对策内容，分别为：加强急救人员专业培训，对患方进行多种形式知识宣教，提高化验人员对缩短溶栓时间重要性认知并优化化验流程，建立多科室、多层次的沟通团队。对策实施后，根据查检情况进行效果确认，并在品管圈活动结束后形成卒中患者急诊救治标准化作业书。

1.3评价指标

观察比较两组溶栓病例DNT变化、各环节所需时间变化及关键环节多耗时变化，记录、比较卒中患者DNT实际情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 改善重点选定

全体圈员通过自设查检表分别对急诊处置、神经系统评估、血标本化验、CT检查、与患方沟通签字和药物准备六个环节的实际耗时（S）和绿色通道完全畅通情况下的耗时即优化时间（Y）进行了认真检查，根据S、Y的差值计算出各环节的多耗时D，并依据80/20原则确定缩短DNT的改善重点为血标本化验、与患方沟通签字和急诊处置三个环节。见表1。

2.2两组患者DNT时间比较

对照组15例CIS患者DNT时间平均值为（86.4±28.92）min，其中60 min以内的仅3例，110 min以上的有5例。观察组32例CIS患者DNT均值为（64.2±19.35）min，60 min以内的有17例，无超过110 min的病例。两组患者DNT时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 急诊、化验、沟通环节改善前后平均耗时变化

实施对策后，患者到院至急诊医师接诊、化验报告结果发出、溶栓沟通各环节消耗时間均有明显缩短。改善前（对照组）15例CIS患者急诊处置、血标本化验和签字沟通三项平均值分别为（17.4±7.84）min、（44.47±9.20）min、（24.73±16.49）min；改善后（观察组）32例CIS患者急诊处置、血标本化验和沟通签字三项平均值分别缩短为（9.47±1.68）min、（36.56±13.38）min、（6.72±2.00）min。两组患者品管圈活动改善前后各环节耗时比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3讨论

3.1 开展品管圈活动能明显缩短静脉溶栓时间

此次品管圈活动针对急诊、化验报告、溶栓沟通三个关键环节出现的延误患者DNT的原因提出针对性改进方案。活动的开展，加强了医务人员的时间窗观念，规范了患者的诊疗流程，效果确认得出：各关键环节多耗时下降明显，且急诊人员脑卒中知识考核合格率提升明显，患者脑卒中知晓率显著提高，医患沟通更加畅通，各环节共同发力，明显缩短了脑卒中患者DNT时间。活动效果确认显示CIS患者DNT有明显下降，效果显著，与杨璐、陈洁等[10，11]的研究结果一致。并且在本次活动中，实施对策后，追踪查检溶栓病例，发现急诊、化验、沟通等消耗时间长的环节，其多耗时均有明显下降，为脑卒中患者早期治疗赢得了更多宝贵的时间。

3.2 规范使用品管手法是活动取得成效的保证

本次活动灵活运用各种品管圈手法，严格按照PDCA四阶段和品管圈十大步骤开展。活动开始，圈组制订了甘特图，使各项活动的实施有计划、进度评估有依据，重视控制品管圈活动过程质量。在主题选定、现况查检表设计、原因分析、对策拟定等环节，重点使用头脑风暴法，同时广泛检索相关文献，使质量改进更加科学合理。

同时，研究过程中发现，在现况把握阶段选取改善重点时，现况中耗时长的环节或许理应耗时长，则其缩短的时间很有限，而多耗时最长的环节不一定实际耗时就是最长的环节。于是圈组思路是，不应选取耗时最长的环节，而应该选取多耗时最长的环节作为改善重点。为此，圈组对各耗时环节进行了反复试验，在所有就诊流程完全通畅，不出现任何浪费时间的前提下，记录各环节耗时，并依据多次试验的平均值作为优化时长，该优化时长与实测时长的差即为多耗时时长。依据各环节多耗时时长画出帕累托图，再依据80：20原则选取改善重点，与已报道的其他缩短时间的课题相比[12-16]，这是本课题的一大特色。

3.3 检讨与改进

此次品管圈活动后仍有少数部分CIS患者DNT远远超过了活动设定的目标时间，各环节多消耗时间依然会影响患者进行及时的溶栓治疗，各部门无缝隙衔接尚未完全实现。未来在巩固现有成果的基础上，应更加注重各环节流程，及时发现问题，制定针对性更强、更有效的解决对策。同时，要进一步加强圈员的执行力，严格执行活动标准或制定的改善方案，提高部门和科室间的协作能力，使质量改善真正成为广大医务工作者的自觉习惯。

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（收稿日期：2018-01-14）