胎盘组织学绒毛膜羊膜炎与早产妊娠结局的关系

刘银春　朱丽英　王素媚　欧阳文琼

[摘要] 目的 探討组织学绒毛膜羊膜炎（histological chorioamnionitis，HCA）与早产妊娠结局的关系。 方法 选择2015年1月～2017年12月在本院产科住院分娩的早产病例共218例，根据产妇的胎盘病理诊断结果将其分为两组：观察组胎盘病理诊断组织学绒毛膜羊膜炎，对照组无诊断组织学绒毛膜羊膜炎。对两组产妇的分娩孕周、胎膜早破率、产褥感染率、产后出血率、伤口愈合不良率以及两组新生儿的平均体质量、早发型败血症率、窒息率、呼吸窘迫综合征率、病理性黄疸率、新生儿死亡率进行比较，探讨组织学绒毛膜羊膜炎对于早产妊娠结局的影响。 结果 观察组产妇的分娩孕周为（32.0±1.0）周，产后出血率、胎膜早破率、产褥感染率、伤口愈合不良率分别是21.24%、80.50%、16.81%、11.50%；对照组产妇的分娩孕周为（34.0±1.0）周，产后出血率、胎膜早破率、产褥感染率、伤口愈合不良率分别是10.48%、65.70%、7.62%、3.81%；观察组产妇的分娩孕周小，胎膜早破率、伤口愈合不良率、产褥感染率、产后出血率均明显高于对照组产妇，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组新生儿平均体质量（1710±355）g，窒息率、早发型败血症率、呼吸窘迫综合征率、病理性黄疸率、新生儿死亡率分别为21.24%、33.63%、38.05%、19.47%、9.73%；对照组新生儿平均体质量（2270±450）g，窒息率、早发型败血症率、呼吸窘迫综合征率、病理性黄疸率、新生儿死亡率分别是9.52%、18.10%、12.38%、8.57%、2.86%；观察组新生儿平均体质量低，早发型败血症率、窒息率、呼吸窘迫综合征率、病理性黄疸率、新生儿死亡率均明显升高，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 产科医师应该对所有的早产患者做胎盘病理检查，避免漏诊HCA，以帮助宫内感染的产妇及高危新生儿早诊治，改善预后。

[关键词] 组织学绒毛膜羊膜炎；胎盘病理检查；早产；妊娠结局

[中图分类号] R714.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）13-0018-03

Relationship between placental histologic chorioamnionitis and preterm labor outcome

LIU Yinchun ZHU Liying WANG Sumei OUYANG Wenqiong

Department of Obstetrics and Gynecology， Lianzhou People's Hospital in Guangdong Province， Lianzhou 513400， China

[Abstract] Objective To investigate the relationship between histological chorioamnionitis（HCA） and the outcome of preterm labor. Methods A total of 218 cases of premature delivery in the Department of Obstetrics and Gynecology of our hospital from January， 2015 to December， 2017 were divided into two groups according to the result of placenta pathological diagnosis. The observation group was diagnosed with histological chorioamnionitis by placenta pathology examination. The control group was not diagnosed with histological chorioamnionitis. The delivery gestational week， the rate of premature rupture of membranes， the rate of puerperal infection， the rate of postpartum hemorrhage， the rate of wound healing failure， the average body mass of newborn infants， the rate of early-onset sepsis， asphyxia， respiratory distress syndrome rate， pathological jaundice rate， neonatal mortality between the two groups were compared. And the impact of histological chorioamnionitis on the outcome of preterm labor was explored. Results The delivery gestational week of the observation group was（32.0±1.0） weeks， and the rate of postpartum hemorrhage， the rate of premature rupture of membranes， the rate of puerperal infection and the rate of wound healing were 21.24%， 80.50%， 16.81%， 11.50%， respectively. The delivery gestational week of the control group was（34.0±1.0） weeks， and the rate of postpartum hemorrhage， the rate of premature rupture of membranes， the rate of puerperal infection and the rate of wound healing were 10.48%， 65.70%， 7.62%， 3.81%， respectively. The delivery gestational week of the observation group was small. And the rate of premature rupture of membranes， wound healing failure rate， puerperal infection rate， postpartum hemorrhage rate in the observation group was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The mean neonatal weight in the observation group was（1710±355）g， and the asphyxia rate， early-onset sepsis rate， respiratory distress syndrome rate， pathological jaundice rate and neonatal mortality were 21.24%， 33.63%， 38.05%， 19.47% and 9.73%. The mean neonatal weight in the control group was（2270±450）g， and the asphyxia rate， early-onset sepsis rate， respiratory distress syndrome rate， pathological jaundice rate，neonatal mortality were 9.52%， 18.10%， 12.38%， 8.57%， 2.86%. The average body weight of infants in the observation group was low. And the rates of early onset sepsis， asphyxia， respiratory distress syndrome， pathological jaundice and neonatal mortality were significantly increased.The difference was significant（P<0.05）. Conclusion The placental pathology examination in all preterm patients should be done to avoid missed diagnosis of HCA， and to help early diagnosis and treatment of pregnant women with intrauterine infection and high-risk newborns and improve prognosis.

[Key words] Histologic chorioamnionitis； Placental pathology examination； Premature delivery； Pregnancy outcome

有研究發现组织学绒毛膜羊膜炎（histological chorioamnionitis，HCA）的患者中仅25%出现临床症状[1]，其余患者无症状或只有轻微症状，故而很容易漏诊，但是HCA却可使胎膜发育不良，引起胎儿窘迫、早产、胎膜早破以及并发新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿神经系统发育异常等，孕产妇和胎儿的感染率及围生儿病死率明显升高[2]。本文采用回顾分析的方法，以在我院住院分娩的早产孕妇为研究对象，观察胎盘HCA与母儿结局的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2017年12月在本院产科住院分娩的有胎盘病理检查结果的早产病例218例进行回顾性研究，根据产妇的胎盘病理诊断结果将其分为观察组与对照组，观察组患者113例，胎盘病理诊断为HCA，平均年龄（30.6±3.8）岁，平均孕次（2.9±1.4）次，平均体重指数（BMI）（25.7±2.9）kg/m2，平均产检次数（5.18±0.75）次；对照组患者105例，胎盘病理未诊断HCA，平均年龄（29.8±3.6）岁，平均孕次（2.6±1.6）次，平均体重指数（BMI）（24.9±3.8）kg/m2，平均产检次数（5.30±0.41）次。两组患者均无其他严重器官疾病、遗传疾病或者内分泌疾病。两组患者一般临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）单胎；（2）分娩孕周在28～36+6周，均为自然早产；（3）均有胎盘病理结果。

1.2.2 排除标准 （1）死胎；（2）外力引起的早产；（3）合并重度子痫前期、前置胎盘出血等疾病因医学指征提前终止妊娠；（4）长期应用激素治疗等。

1.3 方法

产妇分娩后均及时送检胎盘、胎膜、脐带病理检查，标本经10%甲醛固定后，石蜡包埋、切片、HE染色，光学显微镜观察，高倍镜下绒毛膜板及羊膜上出现≥5个中性粒细胞浸润诊断HCA。

1.4 观察指标

1.4.1 产妇结局 统计并比较两组产妇的分娩孕周、胎膜早破率、产褥感染率、产后出血率、伤口愈合不良率。胎膜早破、产褥感染、产后出血的诊断标准参照《妇产科学》第7版[3]，伤口愈合不良是指伤口延迟愈合，拆线后出现伤口局部或全部裂开。

1.4.2 新生儿结局 比较两组新生儿的出生体质量、窒息发生率、早发型败血症发生率、呼吸窘迫综合征发生率、病理性黄疸发生率、新生儿死亡率。新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿病理性黄疸的诊断标准参照《儿科学》第8版[4]。新生儿早发型败血症的诊断主要依据：新生儿出生7 d内出现全身或局部感染症状，并具备以下非特异性检查中的任意二项：①血白细胞计数≥20×109/L；②血清C反应蛋白≥8 mg/L；③杆状核细胞/中性粒细胞≥0.16；④血小板计数<100×109/L；⑤血清降钙素原>0.2 ng/mL。

1.5 统计学方法

所有数据使用SPSS19.0软件进行分析与计算，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇临床结局比较

观察组产妇的分娩孕周小，胎膜早破率、伤口愈合不良率、产褥感染率、产后出血率均明显高于对照组产妇，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组新生儿结局比较

观察组产妇分娩的新生儿平均体质量低，早发型败血症发生率、窒息率、呼吸窘迫综合征发生率、病理性黄疸发生率、死亡率均明显升高，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

近年来我国已进行了大量关于早产防治的基础研究和临床研究，但早产率仍然较高。早产按临床类型可分为自发性早产和诱发性早产，自发性早产包括未足月分娩发作和未足月胎膜早破，诱发性早产则为医源性或复杂的病理产科因素使孕母或胎儿处于不利情况时造成的，诱发性早产只占早产的小部分，因此防治早产的策略重点应放在自发性早产上。王颖等[5]研究发现自发性早产与HCA关系密切，早产发生越早，HCA的发生率越高。HCA是早产的重要原因，且在自发性早产的相关因素中绒毛膜羊膜炎引起的自然早产更易于在<34周时发生，这可能与绒毛膜羊膜炎通常伴有胎膜早破有关[6]。绒毛膜、羊膜甚至羊水受到感染引起炎症称为绒毛膜羊膜炎，其典型症状可表现为体温升高、白细胞高于妊娠标准、子宫激惹、分泌物异常、羊水异味等，其中大部分患者没有任何症状或者症状轻微，仅靠胎盘病理检查发现，称为HCA，HCA患者数量巨大，据Edwards等[7]报道，HCA的发生率是临床型绒毛膜羊膜炎的2～3倍。HCA易引起母儿不良预后，其对新生儿结局的影响尚有争议，多数研究结果认为，HCA与新生儿脑室内出血、脑白质软化、支气管肺发育不良、早发型败血症及肺炎发病率升高有关，但新生儿呼吸窘迫综合征发病率相似或下降[8]。

既往因为人们忽视了胎盘病理检查，HCA极易被临床漏诊，并造成对新生儿发病情况的估计不足，从而带来诊断及治疗的延缓。目前尚不清楚导致HCA发生的病原菌是何时到达宫腔的，但Goldenberg等[9]研究认为，细菌已于受孕时即存在于子宫内膜，或在妊娠早中期胎膜还没有与子宫壁完全融合时经阴道上行到子宫腔出现HCA，HCA常表现为慢性和隐匿性，如果孕妇免疫力低下，不能清除细菌，细菌内毒素及其他细菌产物刺激机体炎症反应，炎症介质刺激使花生四烯酸通过脂质氧化酶代谢途径发动宫缩，诱发早产[10]，HCA亦与胎膜早破关系密切，二者互为因果关系，HCA使胎膜局部结构和防御能力损伤，炎性细胞渗出、白细胞浸润、使胎膜弹性降低、脆性增加，于是在各种诱因发生时胎膜破裂；而胎膜早破又常并发HCA，并且随着破膜时间延长，HCA常变成显性[11-12]。谢爱兰[13]等研究认为由于HCA易引发宫腔粘连，使产妇分娩后胎盘的顺利排出受到影响，致使其胎盘残留率、产后出血率以及产褥感染率明显升高。大量研究发现，当孕妇合并绒毛膜羊膜炎时，更容易发生胎儿窘迫、宫内感染及新生儿窒息、吸入性肺炎、早期败血症、高胆红素血症、缺血缺氧性脑病、心室内出血、癫痫发作、脑室周围白质软化及脑瘫等新生儿疾病[14]，从而导致新生儿的临床结局较差。

本研究结果也顯示，发生HCA的观察组产妇，其分娩孕周明显小于对照组产妇，其发生胎膜早破率、产褥感染率、产后出血率、伤口愈合不良率均明显高于对照组产妇。观察组新生儿的出生孕周明显小于对照组，新生儿出生体质量明显低于对照组，新生儿窒息率、新生儿早发型败血症率、新生儿呼吸窘迫综合征率、病理性黄疸率、新生儿死亡率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，虽然HCA没有明显的临床症状或症状轻微，但和临床绒毛膜羊膜炎一样会对产妇与新生儿的临床结局造成危害。然而目前产科医师常常不够重视胎盘病理检查，导致HCA漏诊率高，难以对高危新生儿做出全面、准确的判断，影响了新生儿感染性疾病的早期诊治和远期随访[15]。故而建议临床产科医师可以对早产孕妇常规进行胎盘的病理检查，尽量避免HCA的漏诊，以帮助宫内感染的产妇及高危新生儿早发现、早诊治，改善预后。

[参考文献]

[1] 徐焕，潘明明.早产胎膜早破并发宫内感染的早期诊断[J].实用妇产科杂志，2001，17（1）：8-9.

[2] 王伟伟，张凯.非侵入性检查模型对诊断PPROM继发绒毛膜羊膜炎的临床研究[J].重庆医学，2017，46（7）：968-971.

[3] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：137-215.

[4] 王卫平.儿科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：102-119.

[5] 王颖，柳萍，时春艳.胎盘组织学绒毛膜羊膜炎对早产的影响[J].中华围产医学杂志，2015，18（8）：606-609.

[6] 杜培丽，张慧丽，何玉甜，等.早产孕妇1963例临床结局分析[J].广东医学，2013，34（10）：1552-1555.

[7] Edwards R，Duff P.Single additional dose postpartum therapy for women with chorioamnionitis[J].Obstet Gynecol，2003，102（51）：957-961.

[8] Bracci R，Buonocore G.Chorioamnionitis：A risk factor for fetaland neonatal morbidity.Biol Neonate，2003，83：85-96.

[9] Goldenberg RL，Hauth JC，Andrews WW. Intrauterine infection and preterm delivery[J].N Engl J Med，2000，342（20）：1500-1507.

[10] 时春艳，樊尚荣.羊膜腔感染的诊断和处理[J].中华产科急救电子杂志，2013，2（2）：111-115.

[11] 吴雪琴，曾艳花，郑品端，等.白细胞介素-6与基质金属蛋白酶-9与胎膜早破及绒毛膜羊膜炎的关系[J].中国现代医生，2012，50（27）：37-39.

[12] 李婷婷，黄为民.未足月胎膜早破时间与组织学绒毛膜羊膜炎的相关性[J].实用医学杂志，2016，32（11）：1831-1833.

[13] 谢爱兰，狄小丹，陈小鸣，等.未足月胎膜早破患者发生组织学绒毛膜羊膜炎的影响因素及新生儿结局[J].中华妇产科杂志，2011，47（2）：105-108.

[14] 秦宝玲，张文颖.隐匿性绒毛膜羊膜炎研究现状[J].医学研究与教育，2012，29（1）：70-74.

[15] 杜红雁，韩香，张莉，等.组织学绒毛膜羊膜炎病理改变与新生儿感染的关系[J].中华病理学杂志，2015，44（12）：864-867.

（收稿日期：2017-12-06）