糖化血红蛋白、空腹血糖与D—二聚体联合检测在妊娠期糖尿病筛查中的临床应用

邱彩玲　陈祥云　宣春　吴莉莉　苏伟雄

【摘要】 目的：探討糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）与D-二聚体（D-Dimer）联合检测用于筛查妊娠期糖尿病（GDM）的可能性。方法：选取2017年1-12月在本院进行定期产前检查发现的首诊GDM患者192例为观察组，并同期选取本院健康妊娠女性192例为对照组。比较两组HbA1c、FPG、D-Dimer水平，采用受试者工作特征曲线（ROC）确定HbA1c预测GDM的诊断界点，分析HbA1c、FPG与D-Dimer联合筛查GDM的可能性。结果：观察组HbA1c和FPG水平均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.01）；但两组D-Dimer水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；HbA1c、FPG和D-Dimer筛查GDM的ROC曲线下面积分别为0.767、0.803、0.500；当HbA1c的诊断界点为5.25%时，其灵敏度为72.9%、特异度为66.7%，为HbA1c的最佳阈值。观察组中HbA1c≥5.25%者140例，灵敏度为72.9%；FPG≥5.1 mmol/L者60例，灵敏度仅为31.3%；HbA1c≥5.25%和/或FPG≥5.1 mmol/L者152例，灵敏度为79.2%。结论：HbA1c与FPG联合检测更有利于GDM患者早期诊断，D-Dimer的检测对于GDM患者早期诊断无相关性意义。

【关键词】 糖化血红蛋白； 空腹血糖； D-二聚体； 妊娠期糖尿病

Clinical Application of Combined Detection of Glycosylated Hemoglobin，Fasting Blood Glucose and D-Dimer in Screening of Gestational Diabetes Mellitus/QIU Cailing，CHEN Xiangyun，XUAN Chun，et al.

//Medical Innovation of China，2018，15（13）：049-052

【Abstract】 Objective：To explore the possibility of combined detection of glycosylated hemoglobin（HbA1c），fasting blood Glucose（FPG） and D-Dimer in screening of gestational diabetes mellitus（GDM）.Method：A total of 192 pregnant women of first diagnosed GDM in our hospital from January to December 2017 were selected as observation group，and 192 healthy pregnant women in same period were selected as control group.The levels of HbA1c，FPG and D-Dimer in two groups were compared.The diagnostic boundary of HbA1c was determined by the subjects work characteristic curve（ROC），and the possibility of HbA1c，FPG and D-Dimer to screen GDM was analyzed.Result：The levels of HbA1c and FPG in observation group were higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.01）. But the levels of D-Dimer was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.The area of ROC curves for screening GDM by HbA1c，FPG and D-Dimer was 0.767，0.803 and 0.500 respectively.When the diagnostic threshold of HbA1c was 5.25%，the sensitivity was 72.9% and specificity was 66.7%，which was the best threshold of HbA1c.In the observation group，140 patients with HbA1c≥5.25% had a sensitivity of 72.9%，60 patients with FPG>5.1 mmol/L had a sensitivity only of 31.3%，152 patients with HbA1c>5.25% and/or FPG>5.1 mmol/L had a sensitivity of 79.2%.Conclusion：The combined detection of HbA1c and FPG is more beneficial to the early diagnosis of GDM patients and the detection of D-Dimer has no correlation with the early diagnosis of GDM patients.

【Key words】 Glycosylated hemoglobin； Fasting blood glucose； D-Dimer； Gestational diabetes mellitus

First-authors address：Dalang Hospital of Dongguan，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.13.013

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖代谢异常，不包括妊娠前已存在的糖尿病[1-2]。目前，美国GDM患者占总妊娠人数的18%[3]，国内报道GDM发病率为14.7%～20.9%[4-6]，并呈逐年递增趋势。研究结果表明，未及时进行临床治疗的GDM孕产妇并发症发生风险明显增高，且围生儿的患病率与治疗时间的早晚也显著相关[7]。因此，需要对GDM患者进行早期预测，进而采取合理有效的措施进行干预。国内外已广泛开展了关于GDM发病因素及筛查指标的研究[8]，目前临床主要通过空腹血糖（FPG）和75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）对GDM进行诊断，但FPG仅反映瞬时血糖水平，而机体血糖易受诸多因素影响呈波动状态，OGTT则需多次采血，操作繁琐，且易受患者机体应激、葡萄糖摄入量、服糖后呕吐等多种因素干扰，导致其重复性低、患者依从性差，甚至使未发现的严重GDM孕妇因血糖负荷过高而危及胎儿健康[9]。近年来，国际上逐渐推广使用糖化血红蛋白（HbA1c）对GDM进行筛查和高危人群监测，也曾有报道显示D-二聚体（D-Dimer）水平变化与GDM筛查呈相关性[1]。为寻找更便捷、准确的筛查指标，本文随机选取2017年1-12月本院收治的GDM患者及健康妊娠产妇各192例为研究对象，评估HbA1c、FPG与D-Dimer三者联合检测对用于筛查GDM的可能性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1-12月在本院进行定期产前检查发现的首诊GDM患者192例为观察组。纳入标准：符合2010年国际妊娠合并糖尿病研究组织（International Association of diabetic pregnancy study group，IADPSG）推荐的GDM诊断标准[10]。排除标准：重度糖尿病患者、孕前糖尿病患者、具有糖尿病高危因素如糖尿病家族史、GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、孕早期空腹尿糖反复阳性等患者以及心肝肾功能严重障碍患者。并选取同期在本院进行孕检的健康妊娠女性192例为对照组。两组为单胎妊娠，均在妊娠期进行OGTT，OGTT的诊断界值如下：空腹、1 h、2 h血糖值分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L（92、180、153 mg/dL），任何一项血糖值达到或超过上述界值，则诊断为GDM。所有研究对象均为汉族人，均以书面形式同意参加本研究。这项工作得到了东莞市大朗医院伦理学委员会的批准，并符合赫尔辛基宣言的要求。

1.2 方法 采用日本ARKRAY HA-8180全自动糖化血红蛋白分析仪以高效液相色谱法检测HbA1c；采用美国BECKMAN AU-5800全自动生化分析仪以葡萄糖氧化酶法测定FPG和OGTT；采用法国STAGO COMPACT全自动血凝分析仪以免疫比浊法测定D-Dimer，本实验室HbA1c、Glu（血糖浓度测定）与D-Dimer的检测均于2017年广东省临床检验室间质量评价活动中取得了优秀成绩。

1.3 观察指标 比较两组HbA1c、FPG、D-Dimer水平，分析HbA1c、FPG与D-Dimer联合筛查GDM的可能性。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验。采用受试者工作特征曲线（ROC）确定HbA1c预测GDM的诊断界点。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 观察组平均年龄（29.15±4.19）岁，平均孕周（26.05±0.95）周。对照组平均年龄（29.11±3.44）岁，平均孕周（26.02±0.83）周。两组年龄、孕周比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组孕中期各项测定指标比较 观察组HbA1c和FPG水平均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.01）；但两组D-Dimer水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 HbA1c、FPG和D-Dimer的ROC曲线下面积 以IADPSG推荐的GDM诊断标准作ROC曲线，HbA1c、FPG和D-Dimer筛查GDM的ROC曲线下面积分别为0.767、0.803、0.500；HbA1c以5.25%为最佳切点，筛查GDM的灵敏度为72.9%、特异度为66.7%、Youden指数为0.396；特异度为95%时，HbA1c切点为5.55%，灵敏度为26.6%，見图1、表2。单独采用HbA1c（P<0.01）、FPG（P<0.01）或HbA1c联合FPG诊断，均具统计学意义；采用D-Dimer（渐进Sig.b=0.994）诊断无统计学意义。

2.4 HbA1c和FPG联合检测诊断GDM的评价结果 以IADPSG推荐的GDM诊断标准作诊断金标准，192例GDM确诊患者中，HbA1c≥5.25%共140例，灵敏度为72.9%；FPG≥5.1 mmol/L共60例，灵敏度仅为31.3%；HbA1c≥5.25%和/或

FPG≥5.1 mmol/L共152例，灵敏度为79.2%。192例正常对照孕妇中，HbA1c<5.25%共129例，特异性为67.2%。

3 讨论

近年来由于人们生活方式、饮食结构变化、环境污染等，GDM的发病率呈明显上升趋势，孕期血糖控制不满意可致自然流产、妊娠期高血压疾病、感染、巨大儿、难产等几率增加，以及出现酮症酸中毒[11]。对所有孕妇进行正规合理的筛查，极早预防、诊断、治疗糖尿病及控制孕妇血糖水平在正常和接近正常的范围内，可明显减轻母婴并发症[12]。目前最常用的GDM筛查方法主要为FPG和OGTT，但均有其不足之处。FPG测定对于GDM的筛查具有较高的特异性，但其灵敏度较低。本研究中，192例GDM确诊患者里FPG≥5.1 mmol/L者仅占60例，灵敏度为31.3%，因此单纯依靠FPG测定容易使多数GDM患者被漏诊。而OGTT虽为确诊试验，但其检测过程操作繁琐，且易受患者机体应激、葡萄糖摄入量、服糖后呕吐等多种因素干扰，导致其无法为临床提供准确的参照，从而发生GDM漏筛。

目前，HbA1c检测在GDM筛查和诊断中的作用已逐渐引起国内外学者的关注。HbA1c的合成过程缓慢且不可逆[13]，能反映8～12周内血糖的平均水平[14]，并与血糖暂时性的波动无关，无须空腹抽血，有助于从整体上准确地观察病情，了解治疗效果，是糖尿病患者在较长时间中的血糖控制水平的良好指标，研究表明，HbA1c水平达标能明显降低母婴并发症的发生[15]。HbA1c正常值≤6.5%，但GDM患者HbA1c水平多<6.0%，且目前我国尚未有明确的诊断界点。ROC曲线主要用来评价及比较诊断性试验的优劣性同时确定最佳诊断界点的理想方法。其与灵敏度和特异度之间均存在相关性，ROC曲线下的面积越大，或者ROC曲线向左上方偏移，则提示该方法具有的灵敏度和特异度均越高[16]。本文选取近一年来本院收治的GDM患者及健康妊娠产妇各192例为研究对象，对其同时进行OGTT、HbA1c、FPG与D-Dimer测定，结果显示，观察组HbA1c和FPG水平均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.O1）；HbA1c、FPG和D-Dimer筛查GDM的ROC曲线下面积分别为0.767、0.803、0.500。HbA1c以5.25%为最佳切点，筛查GDM的灵敏度为72.9%、特异度为66.7%、Youden指数为0.396，取特异度为95%时，HbA1c切点为5.55%，灵敏度为26.6%。结果表明，单独采用FPG诊断GDM虽然特异性高，但灵敏度过低（灵敏度为31.3%），而单独采用HbA1c诊断GDM虽有统计学意义，但其灵敏度和特异度均低于80%，当HbA1c≥5.55%时，特异度≥95%，灵敏度却≤26.6%，因此，单纯以HbAlc作为筛查指标效果并不理想。若HbA1c和FPG联合检测，不但可提高其特异性，灵敏度亦可提高，从而提高其预测GDM的诊断价值。

血浆D-Dimer是纤维蛋白单体交联后形成的多聚体经纤溶酶水解产生的降解产物，是反映机体凝血-纤溶系统功能的特异性标记物[17]，该指标升高显示机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动[18]，其含量升高反映继发性纤溶活性增强。妊娠时，为利于产后胎盘剥离形成血栓迅速止血，预防产后出血，母体会发生一系列适应性变化，血液凝血功能增强，纤溶系统相对下降，D-Dimer维持在一个较高水平。GDM患者与健康孕妇相比，进一步增加了血栓形成及血栓性疾病的发生风险[19-20]。杨友新等[1]报道，GDM孕妇常处在高糖环境下，炎性介质进一步损伤血管壁，促进血栓形成，继发纤溶亢进，随着血管受损加重，凝血和纤溶失衡加重，GDM患者D-Dimer水平显著升高，D-Dimer检测对筛查GDM具有重大的临床应用价值。而本文数据显示，两组D-Dimer水平均比正常值（0～0.5 mg/L）增高，但比较差异无统计学意义（P>0.05），而ROC曲线下面积也仅为0.500，与上述报道不符。

综上所述，HbA1c与FPG联合检测更有利于GDM患者的早期诊断，而单独检测D-Dimer诊断GDM无统计学意义。

参考文献

[1]杨友新，谭少明.糖化血红蛋白、胰岛素和D2聚体检测对筛查妊娠期糖尿病的价值分析[J].内科，2016，11（5）：740-741.

[2]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：75-79.

[3] American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetes mellitus[J].Diabetes Care 2013，36（Suppl 1）：67-74.

[4] Zhu W W，Yang H X，Wei Y M，et al.Evaluation of the value of fasting plasma glucose in the first prenatal visit to diagnose gestational diabetes mellitus in china[J].Diabetes Care，2013，36（3）：586-590.

[5]陈友，江芳华，徐丛荣，等.新诊断标准下妊娠糖尿病筛查分析[J].国际检验医学杂志，2013，34（22）：3083-3084.

[6]孙笑，苏世萍，孙伟杰，等.新诊断标准应用后妊娠期糖尿病患者母儿结局及一日门诊效果的初步评估[J].中华围产医学杂志，2014，17（3）：186-190.

[7] Nicklas J M，Zera C A，England L J，et al.A web-based lifestyle intervention for women with recent gestational diabetes mellitus：a randomized controlled trial[J].Obstet Gynecol，2014，124（3）：563-570.

[8] Nielsen K K，Kapur A，Damm P，et al.From screening to postpartum follow-up-the determinants and barriers for gestational diabetes mellitus（GDM）services，a systematic review[J].BMC Pregnancy Childbirth，2014，14：41.

[9]蔡慧華，何援利，王雪峰，等.糖化血红蛋白联合空腹血糖检测在妊娠期糖尿病筛查中的应用价值[J].实用妇产科杂志，2014，30（3）：205-208.

[10] International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel.International association of diabetesand pregnancy study groups recommendations on the diagnosisand classi?cation of hyperglycemia in pregnancy[J].Diabetes Care，2010，33（3）：676-682.

[11]綦小蓉，余海燕.糖化血红蛋白在围生期的运用[J].实用妇产科杂志，2014，30（7）：502-504.

[12]向红丁.关注妊娠糖尿病[J].中国糖尿病杂志，2011，19（9）：641-642.

[13]林春晓，李春花，缪士霞，等.妊娠期糖尿病不同糖化血红蛋白水平的围产结局分析[J].实用医学杂志，2015，31（8）：1268-1270.

[14]甄艳凤，刘兴宇，徐刚，等.糖化血红蛋白达标与否对2型糖尿病患者认知功能的影响研究[J].中国全科医学，2016，19（2）：146-149.

[15]李潇.妊娠期糖尿病糖化血红蛋白水平与妊娠结局探讨[J].中国妇幼保健，2012，27（13）：1396-1398.

[16]陈鹃，梁小妍，陈雄.盐酸利托君在妊娠期糖尿病孕妇先兆早产治疗中的疗效[J].中華全科医学，2014，12（12）：1973-1974.

[17] Akgul O，Uyarel H.D-dimer：A novel predictive marker for cardiovascular disease[J].Int J Cardiol，2013，168（5）：4930-4931.

[18]戴海英，汪宏良，李艳.D-二聚体和Cys-C联合检测在肾病综合征中的临床意义[J].重庆医学，2017，46（7）：896-897，900.

[19]龚波，章莉，戴云，等.正常妊娠妇女血栓弹力图参考范围的建立[J].诊断学理论与实践，2012，11（5）：490-493.

[20] Akinci B，Celtik A，Yener F，et al.Plasma thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor levels are not associated with glucose intolerance and subclinical atherosc lerosis in women with previous gestational diabetes[J].Clin Appl Thromb Hemost，2011，17（6）：E224-230.

（收稿日期：2018-01-19） （本文编辑：董悦）