铸瓷贴面修复伴牙本质暴露的前牙牙体缺损疗效观察

包凡 郭慧 董菲 汤雁利

[摘要]目的：评价铸瓷贴面修复牙本质暴露的缺损前牙的临床效果。方法：31例因外伤、龋坏等原因导致的伴牙本质暴露的前牙缺损患者，使用46个铸瓷贴面进行修复，瓷贴面修复后3个月、6个月、1年和2年复查，应用改良Ryge指标（美国公共健康协会的修正指标）分析评价其临床疗效。结果：2年的临床复查结果显示，46个瓷贴面完整存在，有1例发生折裂，1例出现脱落，2例瓷贴面修复的基牙在复查时有轻度的牙龈炎症。97%以上的铸瓷贴面具有良好的边缘适合性，牙周健康，只有个别基牙出现继发龋，患牙周围牙槽骨无吸收，修复效果满意。结论：对于伴牙本质暴露的前牙缺损进行铸瓷贴面修复是一种可行的修复方法，且具有良好的美观效果。

[关键词]瓷贴面；牙本质暴露；前牙缺损；树脂粘接剂；临床效果

[中图分类号]R783 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）05-0095-03

Porcelain Veneer Restore Defected Anterior Tooth with Dentin Exposure

BAO Fan，GUO Hui，DONG Fei，TANG Yan-li

（Stomatologic Center，the First People Hospital of Yunnan Province，Kunming University of Science and Technology Affliated Hospital，Kunming 650032，Yunnan，China）

Abstract： Objective To evaluate the clinical effect of using porcelain laminate veneer to restore defected anterior tooth with dentin exposure. Methods Ceramic veneers was applied to 46 teeth of 31 patients whose anterior tooth suffer dental defect with dentin exposure resulted from truma and decay. The 46 tooth were reviewed after luting in 3 months and 6 months， 12 months and 24 months. Modified Ryge standard （revised standard of American public health association）was applied to evaluate the clinical curative effect. Results During 2 years of review， 44 ceramic veneers were intact. One veneer was partly fractured after one years and 1 veneers falling out，and Slight gingivitis was found in 2 tooth.Margine accurancy was over 97% after two years review， periodontal health，and porcelain veneer keep stable in color， Secondary caries has only been found in individual abutment.No obvious absorption of alveolar bone around dental， prosthodontics effect is satisfied. Conclusion ceramic veneer prosthesis is a reliable and ideal dental aesthetic Prosthesis applied to restore defected anterior tooth with dentin exposure.

Key words： porcelain veneer；dentin exposure； defected anterior tooth； resin cement； clinic effect

近10余年来，瓷贴面在口腔修复中的应用日益广泛，应用树脂粘接剂将全瓷贴面粘固在基牙上，以恢复和改善前牙的形态与颜色[1]。相较全冠类修复，瓷贴面修复使用微创的牙体预备方式，不仅仅考虑到修复体的固位，也考虑到剩余牙体组织的抗力[2]。现代粘结技术的发展允许这种微创的牙体预备，较少依赖于机械固位，主要通过粘接获得固位。

前牙外伤或者龋坏所致的牙体缺损常累及牙本质层，造成一定程度的牙本质暴露。患者因牙本质暴露自觉有轻微的冷热刺激感，影响发音及美观，为临床上较为常见的一种牙体缺损类型。由于牙本质在组成和结构上与釉质不同，富含水分和有机物，因此牙本质粘接修复的难度远高于釉质[3]；瓷贴面主要依靠粘接固位，用于修复牙本质暴露的前牙缺损就会变得比较复杂，存在一定的难度与风险。本研究使用热压铸瓷贴面（二硅酸锂基）对31例患者的46颗前牙进行修复，获得了满意的治疗与美观效果。

1 材料和方法

1.1 研究对象：选择2012年1月-2015年1月在云南省第一人民医院口腔医学中心进行铸瓷贴面修复的31例患者的46顆前牙作为研究对象。患者年龄18～46岁，平均为32岁，其中18例为单颗前牙的瓷贴面，8例为两颗前牙的瓷贴面，4例为三颗前牙的瓷贴面。

纳入标准：①前牙牙体缺损小于1/3，伴有唇面牙本质暴露；②患牙无明显松动，如有松动，行松牙固定术后再行修复；③患牙牙周组织正常，牙槽骨无病理性吸收，牙周膜间隙正常；④X线显示牙根无根折、根尖暗影及病理性吸收，死髓牙已经经过完善的根管治疗。所有患者咬合关系基本正常，前牙列完整，无明显的倾斜扭转牙。

1.2 修复过程

1.2.1 术前准备：术前取模制作诊断蜡型，与患者沟通并得到认可后，在诊断蜡型上制作硅胶导板；同时在模型上初步检查患者的覆牙合覆盖和咬合情况，确定瓷贴面牙体预备的方式切牙为切端对接式，尖牙为包绕式。

1.2.2 牙体预备：用Vita比色板进行比色并记录，根据硅橡胶导板用树脂恢复牙体外形，接着按照瓷贴面牙体预备原则进行牙体预备，预备完成后磨除残留在牙体上的树脂。牙体预备要求：切端制备1.0mm的引导沟，唇面用带深度横向引导车针磨除0.6～1.0mm、颈部0.3mm，根据引导沟深度均匀磨除唇面牙体组织；邻面预备终止于邻接区唇侧，不破坏基牙邻接。初步预备到龈缘时先排龈，肩台制备成浅凹型，平齐龈缘或龈上，且颊舌向平面可略倾向唇面以利于就位，最后抛光完成。备牙最终完成后用基牙比色板记录预备后的牙体颜色。

1.2.3 取模和制作临时修复体：取模前使用义获嘉Vriolink N粘接套装中的Syntic Adhesive封闭牙本质小管，排龈线排龈后，用贺利氏硅橡胶印模材料制取印模，3M临时冠材料注射在硅胶导板内压制临时冠，修整临时贴面外形后用3M临时冠材料粘结。最后将硅胶印模送至义齿加工厂设计制作铸瓷贴面。

1.2.4 试戴和粘接瓷贴面：试戴制作好的瓷贴面，磨除贴面组织面的早接触点，确认贴面与基牙完全贴合后，使用义获嘉瓷贴面树脂粘结套装按照流程粘接瓷贴面，见图1～6。

1.3 疗效评价：修复后3个月、半年、1年、2年对患者进行复查，根据改良Ryge标准[4]对瓷贴面修复效果进行评价，见表1。

2 结果

31例患者全部接受随访复查，3个月至2年修复体临床修复效果的评价结果见表2。在随访期内，1例出现边缘微间隙，1例出现折裂，2颗基牙牙龈出现轻度炎症，1例发生脱落。其余瓷贴面在随访期内均未发生脱落，边缘适合性良好，基牙牙周组织健康，无牙本质敏感症状，颜色患者表示满意。

3 讨论

现代口腔微创美学修复的理念是尽量以最小的创伤得到最大的美容改观[5]。瓷贴面是口腔微创美学修复中的代表性技术，牙体预备量只有全瓷冠修复预备量的10%～50%，却能够获得与全瓷冠近似的修复效果，并能够保证基牙预备后的抗折能力。但瓷贴面的固位完全依靠粘接力，基本没有机械固位，所以，瓷贴面的粘接是瓷贴面修复成功最重要的因素。

传统的观点认为，瓷贴面必须和基牙的釉质发生粘接以保证粘接强度，和基牙的牙本质粘接会增大瓷贴面脱落的风险[6]。因而，对于一些伴有牙本质缺损暴露的患牙，往往采用牙体预备量较大的全瓷冠修复，但由于破坏了前牙（尤其是上前牙）舌侧的正常生理外形，通过全瓷冠来精确恢复基牙的舌侧外形是非常困难的。随着牙本质粘接技术的发展，牙本质粘接剂中的树脂单体能够与牙本质脱矿层形成混合层以利于牙本质粘接[7]。本研究所采用的新一代义获嘉瓷贴面粘接剂具有专用的牙本质处理剂，在牙体预备完成立即进行牙本质封闭，去除牙本质玷污层并通过底漆与树脂粘结剂共聚并渗入到牙本质的纤维间隙，形成混合层的支持结构；并且能够进一步渗入牙本质小管形成树脂突封闭牙本质小管，以避免术后敏感，形成与树脂粘接剂结合的界面从而提高与瓷贴面的粘接强度。本研究还采用了易于酸蚀的二硅酸锂增强型玻璃陶瓷，粘接强度高，抗弯性能好，半透性和折光性与釉质相似，本研究46颗瓷贴面全都部分粘接在基牙牙本质上，两年定期复查仅有1例脱落，形态自然、逼真，颜色和谐，边缘适合性良好达到97%以上，能够行使正常的咀嚼功能且不影响患者的正常发音，患者满意。和传统的全瓷冠相比，瓷贴面修复的基牙牙周健康，而全瓷冠修复的基牙在使用几年后会存在软垢残留和牙龈出血指数上调等牙周问题[8]。

瓷贴面的牙体预备近年来有一些争议。如果预备终止于釉质内，则可以提供完善的粘接，远期贴面脱落可能性极低[9]。然而，对于一些特殊的患牙，比如：重度四环素牙、氟斑牙需要遮色，前牙缺损较大，牙本质暴露等，则很难保证粘接面完全位于牙釉质。同时，贴面预备量不足意味着难以形成正确的牙体唇面外形突度，甚至形成悬突。有学者[10]提出必须在牙唇面颈1/3磨除0.3mm、中1/3磨除0.6～1.0mm才能够保证正常的唇面突度，而前牙颈1/3，中1/3和切1/3的牙釉质平均厚度为0.30mm，0.55mm和0.77mm[11]，意味着足量的牙体预备会暴露部分基牙粘接面的牙本质，其中基牙颈部和邻面最容易暴露牙本质。根据传统的观点，瓷贴面的牙本质粘接会导致贴面失粘接而增加瓷贴面微渗漏导致继发龋和脱落的风险[12]。但也有学者认为，即使暴露少量牙本质，只要保证瓷贴面的釉质粘接面在50%以上，也能获得固位所需的粘接强度[13]。本研究的46个瓷贴面全都进行切端对接型的牙体预备，切端磨除1.0mm，瓷贴面可由唇向就位，避免了去除邻面倒凹所致的邻面牙本质暴露；同时基牙唇面釉质完整区的牙体预备尽量在釉质内完成，从而保证了瓷贴面与基牙粘接面的大部分仍然位于釉质内。Whiteman[14]等认为，瓷贴面要求瓷粘接面的50%以上是和釉质粘接，并且贴面的边缘70%以上必须和釉质接触。本研究每一个瓷贴面的釉质粘接面都超过了50%以上，边缘线基本上是釉质粘接，可以有效防止微渗漏和继发龋，保证瓷贴面的远期修复效果。

本研究中有2例瓷贴面基牙出现了轻度的牙齦炎症，可能是瓷贴面边缘粘接剂未清除干净，患者口腔清洁不彻底所致，局部冲洗上药2周后炎症消失，帮助患者建立正常的口腔卫生习惯后症状消失；有2例出现瓷贴面颜色与邻牙存在一定色差，由于基牙为四环素牙，瓷贴面很难再出现与四环素基牙一致的色彩效果，但患者能够接受。本研究中有1例瓷贴面发生脱落，发生在下颌前牙，检查脱落瓷贴面发现完好无损，磨除粘结剂涂布糊剂试戴之后咬合检查发现前伸合有早接触点，调磨早接触点抛光后树脂粘接，瓷贴面一直未再脱落。

综上所述，对于伴牙本质暴露的前牙牙体缺损使用铸瓷贴面修复，可以减少基牙的预备，增加基牙剩余牙体组织的抗力，恢复前牙的形态、色彩以及功能，是一种可行的微创美容修复方式；但由于观察时间有限，在口腔内的长期留存率还有待于更近一步的观察和研究。

[参考文献]

[1]Petridis HP，Zekeridou A，Malliari M，et al.Survival of ceramic veneers made of different materials after a minimum follow-up period of five years：a systematic review and meta-anylysis[J].Eur J Esthet Dent，2012，7（2）：138-152.

[2]Fons-Front A，Sola-Ruiz MF，Granell-Ruiz M，et al.Choice of ceramic for use in treatment with porcelain laminate veneer[J].Med Oral Patol Oral Cir Bucal，2006，11（3）：E297-E302.

[3]Mangani F，Putignano A.口腔粘結技术成功的关键[M].周锐等译.辽宁：辽宁科技出版社，2014：33-35.

[4]Kihn PW，Barnes DM.The clinical longevity of porcelainveneers： a 48-month clinical evaluation[J].J Am Dent Assoc，1998，129（6）：747-752.

[5]Derbabian K， Marzola R，Donovan TE，et al.The science of com-municating the art of esthetic dentistry. Part II：diagnostic provi-sional restorations[J].J Esthet Dent，2000，12（5）：238-247.

[6]Dietschi D， Devigus A. Prefabricated composite veneers： historical perspectives， indications and clinical application[J].Eur J Esthet Dent，2011，6（2）：178-187.

[7]Duarte S Jr，de Freitas CR，Saad JR，et al.The effectof immediate dentin sealing on the marginal adaptation and bond strengths of total-etch and self-etch adhesives[J].J Prosthet Dent，2009，102（1）：1-9.

[8]焦雪峰，邓新宇，文跃进.固定义齿修复后并发牙龈炎的分析[J].中国医学创新，2014，12：316.

[9]Atsu SS，Aka PS，Kucukesmen HC，et al.Age-related changes in tooth enamel as measured by electron microscopy： implications for porcelain laminate veneers[J]. J Prosthet Dent，2005，94（4）：336-341.

[10]Cherukara GP，Davis GR，Seymour KG，et al. Dentin exposure in tooth preparations for porcelain veneers：a pilot study[J].J Prosthet Dent，2005，94（5）：414.

[11]Atsu SS，Aka PS，Kucukesmen HC，et al.Age-related changes in tooth enamel as measured by electron microscopy： implications for porcelain laminate veneers[J]. J Prosthet Dent，2005，94（4）：336-341.

[12] De Munck J，Van Landuyt K，Peumans M，et al.A critical review of the durability of adhesion to tooth tissue： methods and results[J]. J Dent Res，2005，84 （2）：118-132.

[13]Ozturk E，Bolay S，Hickel R，et al.Shear bond strength of porcelain laminate veneers to enamel，dentin and enamel-dentin complex bonded with different adhesive luting system[J].J Dent，2013，41（2）：97-105.

[14]McLaren，White YY. Ceramics：rationalfor material selection[J].Compend Contin Educ Dent，2010，31（9）：666-668，670，672，680，700

[收稿日期]2018-02-28 [修回日期]2018-04-26

编辑/李阳利