多钢板治疗胫骨多段骨折的疗效及适应证分析

程根熙，杨火发

胫骨多段骨折多由高能量损伤所致，骨折处粉碎程度高，极不稳定，周围软组织常严重损伤，容易出现软组织感染、坏死，骨筋膜室综合征，血管神经损伤。而且，胫骨多段骨折严重破坏血供，故常发生骨折延迟愈合或者骨不连[1-3]。因此，此类骨折的治疗给骨科医生带来了挑战。笔者对2011年7月—2016年6月收治的17例胫骨多段骨折患者采取多钢板治疗，有效地减少了切口及创伤，减少了软组织并发症及骨膜剥离，保护了骨折部位及软组织的血供，固定牢靠，对不适合其他固定方式的病例能起到良好作用和治疗效果。现对这些患者的临床资料和疗效进行研究和分析，并对采用多钢板治疗胫骨多段骨折的适应证进行总结。

临床资料

1一般资料回顾性分析2011年7月—2016年6月在湖北省应城市人民医院骨科收治的17例采用多钢板内固定方式治疗的胫骨多段骨折患者。其中男性12例，女性5例；平均年龄53岁(23～78岁)。平均体质指数23.56kg/m2(18.16～33.12kg/m2)。道路交通伤9例，坠落伤4例，砸伤4例。14例合并腓骨骨折，3例单纯胫骨骨折。胫骨两段骨折13例，胫骨三段骨折4例。近端骨折线位于平台≤5cm 10例，5cm～10cm 5例，>10cm 2例。远端骨折线距离踝关节≤5cm 6例，5cm～10cm 10例，>10 cm 1例。近远端骨折线均距离关节≤5cm 4例，其他13例。17例的患者两骨折线之间距离均>10cm。。固定采用双钢板14例，三钢板3例。

2手术方法

2.117例患者均先行跟骨牵引7～13d，待病情稳定，伤肢肿胀消退、皮肤发皱，伤口干燥、结痂，方进行手术。术前给予患肢抬高，给予甘露醇或七叶皂苷钠消肿治疗。14例伴有腓骨骨折，5例在胫骨手术前先重建腓骨的连续性。4例胫骨平台关节面骨折移位，在骨折复位同时小切口显示膝关节，1例半月板损伤予修整，1例髁间棘骨折予钢丝固定，2例胫骨平台关节面塌陷，予以撬拨复位植骨，恢复膝关节面平整性。

2.2术中硬膜外或全身麻醉。助手牵引患肢远端，术者沿胫骨嵴和内侧面触摸、挤压、整复骨折断端，使用微创锁定钢板内固定术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)，必要时对骨折处给予有限切开，克氏针临时固定。尽量不剥离骨膜，安置恰当形状的锁定钢板，骨折处必要时用1枚普通皮质骨螺钉固定，骨折上下端分别打入2～3枚锁定钉。其他部位再给予适当数量的皮质骨或松质骨螺钉固定。C型臂X线机透视，确认骨折端复位情况。对靠近膝关节的骨折，用高尔夫钢板或LISS钢板。靠近踝关节的骨折采用合适形状的LCP钢板。骨折断端稍分离可使用加压技术，可采用经钢板拉力螺钉矫正骨折左右移位或成角。胫骨平台处的骨折可使用普通钢板，也可让钢板置于胫骨内侧，使骨折和膝关节关节面达到更好的复位。

2.3术后患肢抬高，给予促骨质生长药物治疗，继续给予消肿药物治疗，督促行下肢肌收缩锻炼预防下肢深静脉血栓，第3天开始行膝、踝关节功能锻炼，8周后行部分负重练习，以后根据患者个体情况制订出具体康复训练计划。

3评价指标术前，术后1、4、12周，12个月分别摄X线片对比，观察患侧胫骨有无成角、旋转及短缩。统计随访时间、手术持续时间、骨折愈合时间，并且按Johner-Wruhs标准[4]评价末次随访疗效。

5结果17例均获得临床和影像学评价。 手术持续时间70～145min，平均96.5min；随访时间为7～37个月，平均19.3个月。所有患者骨折均骨性愈合，愈合时间4．0～8．9个月，平均5．4个月。末次随访疗效为优14例，良2例，中1例，优良率为94.1%。术后2例小腿张力性水疱；1例伤口皮缘坏死、渗出，换药10d愈合。典型病例见图1。

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讨 论

胫骨两处或两处以上的骨折称为胫骨多段骨折，常合并腓骨骨折，多由高能量损伤所致，骨折处粉碎程度高，周围软组织损伤严重，容易发生软组织感染、坏死，骨折延迟愈合或者骨不连。胫骨多段骨折患者的中间骨折块只有骨膜动脉这个唯一的血供来源，但因其周围软组织损伤严重，骨外膜的血运也受到破坏，因此术中保护胫骨骨膜血运对此类患者尤为重要[5-6]。此类骨折的治疗，对骨科医生是挑战。治疗成功的关键在于：术前持续骨牵引，消肿，观察患肢血供；术中减少骨膜的剥离及组织创伤，选择合适的内固定物；固定牢固稳定，同时提供骨折处的轻微可移动性，创造骨折愈合的条件。

传统内固定物即普通钢板治疗胫骨多段骨折，软组织及骨膜剥离广泛，钢板通过紧贴骨质进行加压来实现解剖复位和牢固固定，由于胫骨多段骨折本来骨折端缺少血供，因此这种固定方式会加剧骨折处缺血，易造成骨折延迟愈合或不愈合，同时，软组织的剥离能增加软组织感染坏死概率，牢固的固定可导致应力遮挡与骨折处骨质疏松，骨折愈合后取出内固定时可能再次发生骨折[7]。交锁髓内钉治疗胫骨中段多段骨折可以不损伤外骨膜，尽最大可能保护了骨折端的血供。但对于胫骨干骺端骨折或太靠近膝关节或踝关节的骨折，锁钉锁定困难，且干骺端髓腔直径大影响固定的牢靠性。朱越等[8]对4例开放性、13例闭合性胫骨多段骨折使用髓内钉治疗，平均随访16个月，按Johner-Wruhs评分，优良率94%。马敏等[9]对47例患者采用髓内钉治疗，随访18.7个月，临床满意率为88.0%。外固定支架是开放性骨折且软组织损伤严重患者的最佳适应证。使用外固定支架的缺点是长期固定可能发生固定失效，如果超关节固定会影响关节功能，还有固定钉松动、针道感染的缺点。张双喜等[10]采用外固定支架治疗24例胫骨多段开放性骨折，浅表感染率8.33%，无一例深部感染，全部骨性愈合，愈合时间(4～11)个月。刘发平等[11]采用外固定支架对77例胫骨多段骨折进行手术治疗，随访时其满意率仅为77．2%。微创锁定钢板内固定(MIPPO技术)适用于各种胫骨多段骨折，LISS钢板相当于内固定支架的作用，接骨板相当于外固定杆，自锁螺钉相当于Schanz 钉，接骨板和骨面不接触避免了骨血运的破坏[12]，LISS钢板的经皮、肌肉下操作置入避免了传统钢板对骨膜的压迫，减少了切口的坏死率和感染率[13]。但是间接复位和接骨板插入不能在直视下进行，术者需要一定经验，操作不慎易导致成角、旋转畸形，特别是外旋畸形。对于两骨折处分别靠近膝关节和踝关节的患者，过长的钢板将增加中段软组织的剥离。曹前来等[14]用MIPPO技术治疗57例胫骨多段骨折的患者，总满意度93.0%。微创经皮钢板和髓内钉相结合的技术，适用于胫骨上段骨折患者，弥补了单纯髓内钉固定胫骨上段骨折不牢靠的缺点。高迪等[15]采用此种技术，骨折全部愈合，取得了良好的临床效果。

笔者科室采用多钢板固定，对骨折处分别贴近膝关节和踝关节或远近骨折端距离较远的胫骨多段骨折进行治疗。使用多块锁定钢板或使用锁定钢板与普通钢板相配合，并采用MIPPO技术。相比单钢板的MIPPO技术，避免了跨骨折的全长的剥离，减少了小腿中央段的不必要的剥离，创伤小，骨折愈合相对快，软组织并发症减轻。

有时笔者在血供丰富的胫骨平台采用普通钢板，配合植骨和胫骨远端的锁定钢板同时使用，能起到较好的效果。普通钢板的优势在于固定后皮质骨紧贴钢板,因此可以术前选择合适的普通钢板或预弯钢板，然后根据钢板的形状对骨折进行复位。配合拉力螺钉使用，能使胫骨平台骨折横向裂开得到良好复位，而应用锁定钢板在这种情况下较难复位。钢板也可放在胫骨内侧，和胫骨外侧的钢板配合使用。这两侧的两个钢板之间允许重叠一段长度，重叠处安置的螺钉因是不同方向不会互相撞击，重叠钢板设计的优势在于每块钢板两端螺钉能达到一定的数目，因此固定是牢靠的。同时，不同方向安置钢板使单个切口长度减少，减轻软组织并发症，伤口恢复快。

多钢板治疗适合于胫骨两个骨折处分别贴近膝关节和踝关节。因为两处钢板可以分别选用适合胫骨平台和胫骨下段形状的锁定钢板，两骨折线距离越远，采用双钢板对于减少中央的切口和组织的剥离、减轻创伤的意义更大，是有平台塌陷、胫骨平台骨折以及骨质疏松患者的适应证。衣英豪等[16]对20例胫骨多段骨折患者根据具体情况选择合适的固定方式，其中6例采用双钢板固定，这些患者两骨折线分别位于胫骨近、远端干骺端处，因此认为对于骨折线距离踝、膝关节近的胫骨多段骨折，双钢板固定可达到确切、简单的效果。

采用本技术需注意：(1)尽量保护骨膜，对中央段骨折的骨膜尤其注意保护；(2)骨折粉碎程度高，复位困难者，不能强求解剖复位，达到功能复位即可；(3)锁定钉和普通螺钉结合使用，骨折处既牢固固定，又要提供微动，促进骨痂生长和骨折愈合；(4)术后早期行不负重功能锻炼，预防深静脉血栓，早期活动关节以获得良好的踝关节膝关节功能，积极行肌力锻炼以预防肌肉萎缩。