髋部骨折治疗进展

袁 志，刘常浩

髋部骨折严重影响老年人生活质量，全球每年约有160万新发患者，是排名前十的致残因素[1]。随着全球人口基数持续增长，发病人数仍以每十年25%的速度增长。由于亚洲人数占全球人数的3/4，因此是髋部骨折高发区，预计到2050年，全球50%的髋部骨折发生在亚洲[2]。

髋部骨折通常指发生在股骨近端、从关节面到小转子下5cm以内、不包含股骨头骨折的骨折类型，根据骨折部位与髋关节囊的解剖关系，分为关节内骨折(股骨颈骨折)和关节外骨折(转子间骨折和转子下骨折)。其中，股骨颈骨折和转子间骨折占髋部骨折的多数(40%与50%)，转子下骨折约占10%，小转子平面是区分转子间骨折和转子下骨折的分界线。

1 流行病学特征

髋部骨折患者病死率高。据统计[3]，入院后病死率为2.3%～13.9%，即使快速进行手术治疗和康复训练，术后1年内的病死率仍高达36%，其中男性患者高于女性患者，1年后病死率逐渐下降。与择期进行关节置换的患者相比，髋部骨折患者的死亡风险是前者的6～15倍[4]，这与骨折患者的基础健康状况相关：75%患者年龄在70岁以上，95%患者至少有一种或多种术前合并疾病[5]。研究表明，3/4髋部骨折引发的死亡是由基础疾患恶化导致，而非骨折本身，但骨折是诱发基础较差的老年人高死亡风险的因素之一[6]。此外，在原有内科疾患基础上新发的中风、心血管事件，也是诱发跌倒、骨折的因素。

2 治疗选择

面对髋部骨折患者，医生需要综合考虑3个问题：患者健康情况如何，是否需要以及能否进行手术治疗？可进行手术治疗的患者，应在什么时机手术？综合考虑骨折部位、移位程度和患者全身状况，应当采用哪种手术方式？

如不予治疗，髋部骨折自然预后不佳，患者除要面临骨折引起的疼痛、功能障碍等问题外，还有较高的心血管、肺部、血栓、感染和出血等并发症风险，这些并发症均足以致命[7]。因此，髋部骨折治疗的核心是及时手术治疗。除非患者基础健康状况差，有很高的围手术期死亡风险或难以耐受手术，多数髋部骨折均应手术治疗。一项单中心回顾性研究[8]表明，髋部骨折患者非手术治疗，1年内死亡风险是手术治疗者的4倍，2年内死亡风险是3倍。另一项回顾性研究[9]显示，卧床非手术治疗的患者，30d内死亡风险是早期手术治疗患者的3.8倍(绝对风险73%)。然而，即便行手术治疗，患者术后的运动功能和生活质量均存在不同程度的下降：骨折前能够完全自理的患者，术后1年内，约有11%长期卧床不起，16%需要长期在康复场所治疗，80%需要辅助工具才能行走。对于无法进行手术治疗的患者，研究发现早期活动可以显著降低患者的病死率，因此强烈建议此类患者采用非手术治疗+早期活动的治疗策略[9]。

3 手术治疗时机

尽早手术可以改善患者预后[10]，指南推荐的髋部骨折手术治疗时机是伤后48h内。最近的研究表明，如能将患者从入院到进行手术的时间缩短至6h以内，患者30d内发生围手术期并发症的概率将大大下降[11]。一项meta分析[12]表明，在平衡性别、年龄和美国麻醉师协会麻醉风险评分表(ASA评分)等影响因素后，早期手术(入院24h内)可较晚期手术大大降低患者病死率(相对风险0.81，95%CI=0.68～0.96)；单因素分析显示，早期手术还可以降低院内肺炎的发病风险。然而这些研究均无法避免一个混杂因素，即入院时一般状况不佳或死亡风险很高的患者，入院后均没有立即进行手术治疗或根本未行手术治疗，能早期进行手术的患者通常一般状况良好，因此预后也较好，得到的阳性结论可能存在偏倚。一项纳入了60例患者的小样本随机对照前瞻研究[11]表明，髋部骨折患者入院后早期手术(入院6h内)，围手术期并发症的发生率为30%，而按常规计划进行手术的患者，并发症的发生率为47%(风险比0.60，95%CI=0.26～1.39)；规模更大、样本更多的国际性临床研究还在进行中(NCT02027896)，以期获得更可靠、级别更高的循证医学证据。

4 手术治疗方式

4.1股骨颈骨折 股骨颈骨折的手术治疗方法包括内固定和关节置换术两种，前者可用多枚松质骨螺钉或滑动髋螺钉(DHS)固定，后者可进行半髋关节和全髋关节置换。

患者身体健康状况和骨折移位程度是选择内置物的决定因素。骨折移位程度大，发生旋股外侧动脉损伤的概率就大，意味着股骨头皮质的血供存在较大的损伤风险；关节囊内的骨折出血，可因压塞效应导致静脉回流受阻，从而影响股骨头微循环，上述两种血供受损均会导致股骨头缺血性坏死、骨折不愈合。因此手术需要尽可能通过骨折解剖复位、坚强的内固定以及降低关节囊内压力等手段，最大程度地恢复股骨头血供。

非移位型骨折(Garden I型或II型)，内固定是最佳治疗选择。小样本临床试验表明，无论患者年龄大小，使用多枚松质骨螺钉固定与使用DHS固定，疗效无明显差异。近期，一项临床试验[13]纳入了1 079例患者，其中729例为非移位型股骨颈骨折，350例为移位型骨折，患者随机分配进行多枚松质骨螺钉固定或DHS固定。随访结果显示，术后2年内，患者需再次手术的风险在两组间无明显差异(17.5%vs. 17.4%，相对风险1.04，95%CI=0.72～1.5)；进一步对亚组内数据分析表明，当骨折发生移位、骨折线更靠近股骨颈基底部以及骨折线更垂直(即Pauwells角更大)的情况下，DHS固定可获得更好的疗效。此外，基础试验[14]也表明，在固定不同类型的股骨颈骨折时，DHS可较多枚松质骨螺钉承受更大的生物力学负荷。

对于65岁以上、移位型骨折的老年患者，关节置换是优于内固定的治疗选择。纳入了14项随机对照研究(1 907例患者)的meta分析[15]表明，65岁及以上年龄的患者，关节置换术后需再次手术治疗的风险远低于内固定治疗(相对风险0.23，95%CI=0.13～0.42)，内固定组再次手术率为10.0%～48.8%，主要原因为骨折不愈合(18.5%)和股骨头缺血性坏死(9.7%)。手术无论采用半髋或是全髋置换，均能较内固定在术后1年内显著提高患者运动功能和生活质量[16]。一项临床随机试验[17]纳入了100例患者，经长达17年的随访对比，发现全髋置换较内固定有更好的疗效，全髋置换组患者髋关节功能Harris评分显著高于内固定组(相对风险1.81，95%CI=1.16～2.85)。但目前对于髋关节置换类型的选择，学者仍未能达成共识[18]。纳入14项随机对照研究(1 890例患者)的meta分析[19]显示，全髋置换较半髋置换的再次手术风险较低(相对风险0.57，95%CI=0.34～0.96)，然而该临床试验在统计、分析数据时，未对治疗方案进行双盲，结果可能存在偏倚。术后12～48个月的随访结果表明，全髋置换较半髋置换可获得更高的髋关节评分，但全髋置换较半髋置换后有较高的关节脱位发生风险(9%vs.3%，相对风险2.53，95%CI=1.05～6.10)[20]。一项纳入1 500例股骨颈移位型骨折的随机对照临床试验(HEALTH)[21]正在进行，将进一步对比全髋与半髋置换的疗效差异。

虽然关节置换是老年人移位型股骨颈骨折治疗的首选，但内固定也有其优势，如微创、感染风险低等。meta分析[15]显示，关节置换较内固定感染风险显著增大(相对风险1.81，95%CI=1.16～2.85)，因此在一些特殊情况下仍可考虑使用内固定治疗[22]。此外，年轻患者由于高能量损伤导致的髋部骨折(如交通事故)，无论骨折是否移位，考虑假体使用年限与翻修等问题，通常首先采用内固定治疗。使用内固定治疗移位型骨折时，最重要的一点即在螺钉或钢板置入前，必须尽可能实现解剖复位，复位不良是内固定失效的高危因素。

4.2转子间骨折 转子间骨折由于股骨头血供未受影响且局部血运丰富，通常采用内固定方式治疗，骨折的稳定性是决定内固定类型的主要因素。需要注意的是，骨折的稳定性只有在复位后才能正确评估：稳定型骨折应该有良好的皮质接触，尤其在后侧、内侧不能存在空隙，以防发生内翻、反屈移位。通常AO/OTA分型的31A1～31A2.1亚型均属于稳定型骨折；而31A2.2～31A3.3型骨折则属于不稳定型骨折，通常存在内侧支撑丢失，即使恢复颈干角等解剖结构，内侧支撑也不能完全复原，会引起失稳与内翻；31A2.1型骨折虽然也存在内侧支撑丢失，但丢失的游离骨块体积小，不会导致内侧支撑失效，因而不会产生临床后果；31A3亚型的骨折还存在外侧壁损伤，稳定性进一步下降。无论骨折是哪种分型，手术治疗的目标是一致的，即恢复股骨近端解剖结构、使用坚强的固定、最小程度的软组织损伤以及最低限度对患者生理状况的干扰。

对于稳定型转子间骨折，随机对照研究表明，DHS或各种髓内钉内固定均能获得较好的功能恢复，但DHS较髓内钉技术要求更低、价格也更便宜[23-24]。

不稳定型转子间骨折及反转子间骨折，则应当使用髓内钉固定[25-27]，纳入8项随机对照研究(1 322例患者)的meta分析表明，使用髓内钉可以获得更好的疗效。对于转子间骨折，目前尚无证据表明长钉较短钉有更好的疗效。研究显示，长钉与短钉在假体周围骨折、头钉切出、发生股骨头缺血性坏死等并发症方面无明显差异，但短钉远端锁定更方便，可以显著缩短手术时间。假体周围骨折在早期髓内钉多见，随着髓内钉设计方面的不断进步，通过改造钉尾为凹槽形、使远端锁孔更靠近近端以及使用不同材料的合金等，假体周围骨折的发生率明显降低。值得注意的是，用于治疗转子间骨折的头钉型髓内钉与治疗干部骨折的重建型髓内钉在近端几何结构和生物力学原理上是不同的，头钉型髓内钉使用更粗大、可对股骨颈加压的螺钉，填充在转子区，可以有效抵抗移位力量，防止股骨干向内滑动；而重建钉近端直径小，提供2个6.5mm指向股骨头的重建螺钉孔道，近端把持力较弱，因此不推荐用于转子间骨折固定。

4.3转子下骨折 转子下骨折是髋部骨折中少见的类型，原因为:(1)该区域为应力集中区，骨折极不稳定;(2)该区域血供较转子区少，骨折愈合慢，因此其治疗存在挑战，既往研究提示，转子下骨折的内固定失败率可达35%[28]。近年来，随着抗骨质疏松治疗的普及，长期服用双膦酸盐或新型抗重吸收药物，骨代谢和重塑受到抑制，局部骨组织微小骨折逐渐积累，进而导致骨的强度降低及脆性增加，发生“非典型性骨折”，转子下区域也是常见受累及区域[29-30]。转子下骨折通常使用力学稳定性更佳的髓内钉固定治疗。纳入232例患者的meta分析[28]显示，髓内固定较髓外钢板、螺钉固定疗效更好，术后翻修率和骨折不愈合率均显著降低，尽管术后1年整体生存率两组间无明显差异，但越来越多的专家推荐使用髓内钉治疗转子下骨折和非典型性骨折。髋部骨折手术治疗方式总结见图1。

图1 髋部骨折手术治疗方式

5 围手术期护理

5.1术前评估 髋部骨折患者的术前合并疾病情况会直接影响手术治疗效果，疾病积累评分量化(cumulative illness rating scale)纳入了对心脏、肺脏、脑、肝脏等13个重要器官的评价，对长期生存评估具有指导价值[3]。

抗凝剂使用：老年患者通常长期服用抗凝药物(维生素K拮抗剂类)，由于髋部手术属于急诊手术，因此无需等到凝血国际标准化比值(INR)正常后再进行手术。当患者INR>1.5时，使用1～3mg维生素K通常无法完全纠正INR，而按20IU/kg使用凝血酶原复合物，可以迅速使INR恢复正常[31]。服用阿司匹林的患者术前无需停药，研究表明其对围手术期出血和血红蛋白下降的影响是微乎其微的。对于氯吡格雷是否需要停药，目前争论较大，但有研究[32]表明，其使用并不会显著增加出血风险、输血量以及手术时间。如果患者口服新型抗凝药如利伐沙班、达比加群或艾吡沙班，则需要延迟手术时间，这些药物的抗凝作用更强大，目前也无特效拮抗剂。此外，老年患者长期服用的药物，如β受体阻滞剂、他汀类药物以及苯二氮卓类镇静剂均无需术前停用。

镇痛药物使用：髋部骨折通常伴随剧烈疼痛，应及时给予有效的镇痛药物治疗。疼痛控制不佳，可能增加术后谵妄的发生。如果患者疼痛剧烈，可使用阿片类强效镇痛剂，其不会增加谵妄的发生。此外，神经阻滞也是有效的镇痛方法，纳入21项随机对照研究(1 422例患者)的meta分析[33]表明，闭孔神经和股外侧皮神经阻滞是控制术后疼痛最有效的方法。

5.2术后护理 髋部骨折多发生在老年患者，因此需要骨科与老年病科医生进行交叉合作，以期更好地处理骨折及相关合并疾病。临床研究[3]显示，配备急诊、麻醉、老年病、骨科以及康复科医生的“老年骨科”病房，可以有效降低髋部骨折患者术后6个月的病死率(风险比0.43，95%CI=0.25～0.73)，术后压疮、进入ICU以及再次住院率均有所下降，术后功能康复也有所提高。

术后谵妄：研究表明，约有1/3患者出现术后谵妄，但常被忽略。诱发谵妄的风险因素包括老年、术前存在的认知障碍、抑郁、服用抗精神类药物、水电解质平衡紊乱以及视力、听力下降等[34]。谵妄会导致康复减慢、预后不佳，出现恶性循环(谵妄、物理约束、药物治疗谵妄、术后并发症、更严重的谵妄)。尽管谵妄没有针对性的治疗措施，但研究表明[35]，术后尽早开展支持对症治疗，可有效降低谵妄发生，包括早期吸氧、静脉输液和营养支持、加强生命体征监测、有效镇痛等。

贫血：约有50%的患者入院时存在贫血，术后可高达90%，考虑输血可能引发的多种并发症，一般不建议将其列为常规治疗手段。研究发现[36]，当出现血红蛋白<80g/L，与血红蛋白<100g/L时即行输血治疗，患者预后无明显影响。此外，积极纠正营养不良[37]也是治疗贫血的有效方法，由营养科医生提供的营养治疗方案还可以带来诸多获益，如维持体重、降低感染风险等。

骨质疏松：髋部骨折患者通常存在不同程度的骨质疏松，针对骨质疏松的治疗是髋部骨折综合治疗中不可或缺的部分，但同时也是最容易被外科医生忽略的部分。患者术后应当进行双能X线检查，以明确骨矿物质流失程度，钙剂联合维生素D应作为日常补充服用。最新的研究[38-39]鼓励术后尽早开始使用双膦酸盐进行抗骨质疏松治疗，以降低再发骨折的风险；研究显示，早期使用双膦酸盐药物不会延缓骨折愈合。