D-dimer、PAF、Apelin-13、PCT对严重多发伤患者发生DIC的早期临床评估

李申涛,李 贺，高 明，项和平，王 伟，姜大同

多发伤是指机体在单一机械致伤因素作用下，同时或相继遭受两个或两个以上解剖部位的损伤，其中一处损伤即使单独存在也可危及生命或肢体的损伤[1]。严重多发伤是指由单一致伤因素所造成的多解剖部位的严重损伤，常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，危及生命。其严重程度则视其损伤严重度评分(ISS)而定,凡ISS>16者定义为严重多发伤。严重多发伤病情重，组织、脏器损伤严重，病理变化复杂，弥散性血管内凝血(DIC)发生率高。本研究旨在通过动态观察严重多发伤患者血清 D-dimer(D-二聚体)、血小板激活因子(PAF)、Apelin-13、降钙素原(PCT)变化，为严重多发伤患者是否发生DIC提供早期临床依据，从而及早采取相应的临床治疗措施。

临床资料

1 一般资料

2015年1月—2017年1月安徽医科大学第二附属医院急诊外科收治58例多发伤患者。根据1999年第七届全国血栓与止血学术研讨会提出的DIC诊断标准将患者分为DIC组和非DIC组，其中DIC组27例，男性18例，女性9例；平均年龄(33.1±8.9)岁；非DIC组31例，男性22例，女性9例；平均年龄(33.5±8.7)岁。两组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

入选标准：(1)患者及家属知情，自愿参与本次研究，并签字同意；(2)生存时间≥7d； (3)伤后至入住急诊外科时间≤8h；(4)ISS≥16。

排除标准：妊娠、有长期用药史、1个月内有细菌或病毒感染、慢性疾病(如糖尿病、高血压病、血液系统疾病等)以及免疫抑制剂使用等情况。DIC评判根据1999年第七届全国血栓与止血学术研讨会提出的DIC诊断标准进行判断。

2 方法

两组患者分别于伤后第1、2、 3、 5、7天清晨采集空腹静脉血，及时分离血清后置于-40℃保存备用。采用免疫比浊法检测血浆D-dimer，仪器为法国STAGO COMpACT全自动血凝仪，试剂由上海太阳生物技术有限公司提供；PAF测定采用酶联免疫吸附测定法(ELISA法)，试剂盒由北京方程生物公司提供；血清Apelin-13含量测定采用双抗夹心酶联免疫吸附测定法(ELISA法)，试剂由上海酶联生物科技有限公司提供，仪器采用美国BIO-RAD公司的CODA全自动酶标仪；血清PCT含量测定采用免疫荧光层析法，使用深圳市金准生物医学工程有限公司生产的KF-Q001-A干式荧光免疫分析仪；严格按试剂说明书操作。

3 统计学分析

结 果

经统计分析，患者伤后第1、2、3、5、7天，DIC组与非DIC组的D-dimer含量均明显升高，同时段两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组与同时段的健康组(23.8±9.2)μg/L比较差异有统计学意义。见图1。

患者伤后第1、2、3、5、7天，DIC组与非DIC组的PAF含量均明显升高，但两组同时段PAF浓度结果较接近，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；受伤第2天，两组与同时段健康体检组(33.8±10.1)μg/L比较差异有统计学意义，P<0.05。见图2。

患者伤后第1、2、3、5、7天，DIC组较非DIC组的Apelin-13含量升高，且DIC组Apelin-13在伤后7d仍持续升高，而非DIC组Apelin-13在伤后第3天升至最高，同时段两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组与同时段健康体检组(19.26±4.18)ng/L比较差异有统计学意义。见图3。

患者伤后第1、2、3、5、7天，DIC组与非DIC组的PCT含量均明显升高，同时段两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组与同时段健康体检组(0.012±0.006)ng/mL比较差异有统计学意义。见图4。

早期其他相关因素对患者机体的影响较小，取患者受伤1d内的指标进行比较，发现PCT对患者发生DIC的关联度更高(同时段的RR值较高)，D-D、Apelin-13、PCT三者联合评估时，关联度最强。见表1。

以第1天为截断点，计算各指标的灵敏度，特异度，比较发现三者联合时，灵敏度(96.43%)与特异度(93.55%)最高。见图5。阳性预测值(93.10%)与阴性预测值(96.67%)最高。见图6。

图1 DIC组和非DIC组血浆D-dimer比较两组比较差异有统计学意义，P<0.05

图2 DIC组和非DIC组血清PAF比较受伤第2天，两组比较P=0.02<0.05，其余同时段比较P>0.05

图3 DIC组和非DIC组血清Apelin-13比较两组比较差异有统计学意义，P<0.05

图4 DIC组和非DIC组血清PCT比较两组比较差异有统计学意义，P<0.05

图5 伤后1d各指标的灵敏度与特异度

图6 伤后1d各指标的阳性预测值与阴性预测值

项目D-dimer Apelin-13 PCTD-D+Apelin-13+PCTRR(第1天) 1.25 1.49 1.60 2.34

讨 论

严重多发伤为多处组织损伤伤情较严重、范围大、出血多，易发生MODS甚至休克，预后往往较差，特别是病死率甚高，加上患者不能自诉病情，容易误诊，从而忽略患者病情的严重性，未能及时有效的治疗，导致病情进一步加重[2]。此外，严重多发伤患者易继发DIC而致预后差，甚至死亡，因此正确判断多发伤损伤的严重程度，及早做出临床评估显得尤为重要[3]。由于多发伤严重影响机体的生理状态、器官功能等，其多个部位创伤的相互连锁反应易导致伤情迅速加重，出现严重的生理、内环境紊乱而致患者发生DIC[4]。DIC是指在某些致病因子(如细菌、病毒感染、组织损伤等)作用下激活血凝系统，大量促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主的病理征象[5]。微循环中大量纤维蛋白沉积和血小板聚集，致使大量凝血因子和血小板被消耗，继发性纤维蛋白溶解加强，易导致出血、休克等临床表现，病死率较高。因此，严重多发伤患者发生DIC早期临床评估，对于改善其预后、降低病死率至关重要[6]。

PAF是一种源于磷脂的炎症介质，由Ig E致敏的嗜碱性粒细胞在结合抗原后产生[9]。PAF可增加血管的通透性，促进白细胞聚焦和黏着，以及趋化作用。此外还具有影响全身血液动力学的功能。嗜碱性粒细胞、中性粒细胞、单核细胞和内皮细胞均能释放PAF。PAF一方面可直接作用于靶细胞，还可刺激细胞合成其他炎症介质[10]。本次研究结果显示：DIC组与非DIC组的PAF浓度均明显升高，但PAF浓度与发生DIC的相关性不大，差异无统计学意义。

Apelin-13是一种内源性的肽酶系统。最新研究表明，Apelin-13在机体早期的炎症反应中有重要作用，如在创伤性脑损伤后，Apelin-13可减少二次损伤，并能保护神经。其定向释放一系列生物活性物质，减少中性粒细胞的聚集从而介导、降低机体的炎症反应[11]；Apelin-13水平不仅是炎症过程的指标，其在心血管等慢性疾病中也有重要意义[12]。本次研究结果显示：严重多发伤患者组的血清中Apelin-13含量在就诊后1周内明显高于健康体检组和非DIC组。

组织损伤、免疫反应可诱导血清的PCT释放，白介素和肿瘤坏死因子可调节循环中PCT的水平[13]。国内外多数研究[14]表明，即使没有细菌感染或细菌性病灶，只要患者有明显多发伤或有炎症应激反应，患者体内的PCT水平也会明显升高，说明PCT可作为人体炎症程度的指标。本次研究结果显示：DIC组与非DIC组的PCT浓度均明显升高，且DIC组升高更明显，差异有统计学意义。

多发伤时组织细胞损伤，适度的炎症反应有利于机体恢复，过量炎症介质释放往往引起过度炎症反应，促炎因子与抗炎因子相互作用[15]。当机体分泌过多促炎因子时，过量的促炎因子又会加重机体的炎症损伤；若抗炎因子分泌过多，机体免疫功能受到抑制，易受外界细菌、病毒感染，不利于患者预后[16-17]。通过本研究可见单一D-dimer、Apelin、PCT(P值均<0.05)均对患者发生DIC具有早期评估价值，其中单个因子评估时PCT具有更高的灵敏度与特异度，而三者联合评估时(RR=2.34)，关联强度最大，评估价值最高。本次研究暂未发现PAF(P>0.05)对DIC的早期评估价值。

D-dimer、PCT作为炎症因子已在临床中广泛应用，本次研究结果也能间接说明二者对临床患者的炎症评估具有重要意义。PAF、Apelin-13并未在临床中应用，而本次研究结果暂并未发现PAF在炎症评估中有重要价值，有待进一步研究与验证；但本次研究结果反映出Apelin-13对严重多发伤患者发生DIC的早期临床评估具有重要意义，其关联强度强于D-dimer，间接反映了其对临床患者的炎症评估具有重要价值，同时需要更多数据及实验来证实是否可将Apelin-13应用于临床。