血尿酸、胱抑素C、脂蛋白(a)与急性冠脉综合征冠脉病变的相关性研究

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急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，其发病主要病理基础为动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内血栓形成，主要包括不稳定型心绞痛(UA)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、急性ST段抬高型心肌梗死，其中NSTEMI和UA合称非ST段抬高型急性冠脉综合征。近年来，关于尿酸(uric acid，UA)[1]、胱抑素C(cystatin C，CysC)[2]、脂蛋白(a)[lipoprotein(a)，Lp(a)][3]与冠心病的发病风险已引起人们的重视。而急性冠脉综合征具有发病急、预后差、死亡率高的特点，本研究旨在讨论血尿酸、胱抑素C、脂蛋白(a)与急性冠脉综合征冠脉病变特点的关系，供临床参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年12月—2017年12月因胸部不适在山西医科大学第一医院心内科住院的病人119例，经冠状动脉造影检查后分为急性冠脉综合征组83例与对照组36例。对照组为冠状动脉造影排除冠心病的病人，急性冠脉综合征诊断符合美国ACC/AHA 2013年急性ST段抬高型心肌梗死和美国ACC/AHA 2014年非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断标准，且冠状动脉造影至少有1支主要冠状动脉狭窄≥50%。排除标准：伴有引起严重肝肾功能不全、活动性风湿免疫系统疾病、感染性疾病、肿瘤等疾病；处于手术、严重创伤、妊娠等特殊状态。

1.2 方法 所有病人均在入院后次日清晨空腹常规静脉采血5 mL，离心后使用贝克曼库尔特5800全自动生化仪检测血尿酸、胱抑素C、脂蛋白(a)水平。在病人临床条件许可时，由心血管介入医师在导管室常规行选择性冠状动脉造影，并由至少2名心血管介入专家共同阅片出具报告。依据造影结果显示有1、2、3支主要冠状动脉狭窄≥50%的，又分为单支、双支、多支病变组，本研究中将左主干病变视作双支病变。

2 结 果

2.1 两组病人临床资料比较 急性冠脉综合征组与对照组年龄、性别、高血压病、糖尿病、低密度脂蛋白胆固醇(LDL -C)、吸烟史等临床资料，性别、合并糖尿病比较差异无统计学意义(P>0.05)；高血压、吸烟史、年龄比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组病人临床资料比较

表2 尿酸、胱抑素C及脂蛋白(a)与病变支数的关系

3 讨 论

血尿酸的可能致病机制有：①引起体内超氧化物中氧自由基产生增加，进而对微循环产生不利影响，促进动脉硬化发展[4]；②抑制内皮细胞的增殖和迁移，促进炎症因子如C反应蛋白、生长因子和氧自由基的释放进而促进动脉粥样硬化[5]；③激活肾素血管紧张素系统，通过促进血管紧张素 -2(AT2)受体结合可抑制内皮细胞增殖，促进内皮细胞衰老和凋亡[6]；④通过氧化应激介导心肌细胞的胰岛素抵抗[7]；⑤通过促进氧化应激和减少内皮一氧化氮(NO)产生而损坏内皮功能[8]。徐钢等[9]通过研究发现，高尿酸血症与冠状动脉病变支数之间存在相关性。而本研究中急性冠脉综合征组的血尿酸水平明显高于对照组，且多支病变组与双支病变组尿酸值又均比单支病变组高，相关分析结果显示：血尿酸水平与急性冠脉综合征病人的冠状动脉病变支数呈正相关。

急性心肌梗死的斑块破裂与局部病变的炎症活动有关，而纤维帽变薄是导致斑块破裂的一项重要因素。许多研究观察到，纤维帽的变薄过程主要是由细胞外基质降解引起的，这是由活化的蛋白酶如斑块中活化的巨噬细胞和平滑肌细胞释放的基质金属蛋白酶和丝氨酸蛋白酶引起的[10 -11]。血清胱抑素C可以调节蛋白质的细胞内代谢[12]，胱抑素C通过其半胱氨酸蛋白酶活性调节炎症反应及吞噬细胞活性，并参与细胞外基质的生成和降解平衡[13]。因此，该标志物可能与动脉粥样硬化斑块的发生和进展有关[14]；关于胱抑素C与动脉粥样硬化病变的关系尚未有一致定论，一方面是由于胱抑素C只是半胱氨酸蛋白酶抑制剂的一个成员，而胱抑素C及其片段可以调节炎症过程并参与动脉粥样硬化斑块形成的病理生理过程。另一方面， 胱抑素C可抑制组织蛋白酶S和K的活性，后者在动脉粥样硬化病变中起重要作用[15]。Niccoli等[16]发现胱抑素C与狭窄动脉的数量成正比，但不能预测急性冠脉综合征病人的病变复杂性或冠心病(CAD)严重程度。Sai等[17]也发现胱抑素C水平升高可能是心血管事件复发的预测因素，这可能源于胱抑素C促进动脉粥样硬化和炎症的病理生理过程。有研究表明胱抑素C与急性冠脉综合征发病风险呈正相关[18]，这与本研究所得出的结论相符。

脂蛋白(a)是近年来新认识到的一种冠心病的独立危险因素。其致病机制可能是：①脂蛋白直接沉积于动脉壁上，与LDL和氧化低密度脂蛋白(ox -LDL)相似，但脂蛋白(a)比LDL本身更容易发生氧化，可能与促进巨噬细胞通过清道夫受体摄取所致有关[19]，最终巨噬细胞摄取来自脂蛋白(a)的胆固醇，而转化成泡沫细胞；②脂蛋白(a)会干扰纤溶系统，脂蛋白(a)与纤溶酶原竞争内皮细胞的结合位点，抑制纤维蛋白溶解并促进血管内血栓形成[20]；③与脂蛋白(a)相关的单核细胞趋化蛋白 -1(MCP -1)促进单核细胞迁移[21]；④脂蛋白(a)增加内皮细胞上细胞内黏附分子(ICAM -1)、血管细胞黏附分子(VCAM -1)、E选择素的表达[22 -23]并促进内皮功能障碍，导致内皮屏障功能受损[24]；⑤脂蛋白(a)抑制转化生长因子 -β(TGF -β)的产生，导致平滑肌细胞向内膜迁移和增殖[25]。因此，脂蛋白(a)参与动脉粥样硬化可能是多方面的。一项丹麦的前瞻性研究显示，超过9 000例脂蛋白(a)水平极高(≥120 mg/dL)的病人10年随访期间冠心病患病风险升高至3倍～4倍[3]。而本研究结果提示在急性冠脉综合征中脂蛋白(a)与冠状动脉病变支数呈正相关。

本研究发现急性冠脉综合征病人冠状动脉病变支数与尿酸、胱抑素C、脂蛋白(a)水平增高之间存在相关性，三者可能通过影响内皮功能以及产生炎症反应等方面协同促进了动脉粥样硬化的进展，联合检测尿酸、胱抑素C、脂蛋白(a)有助于预测急性冠脉综合征病人冠状动脉病变水平，但具体降低这些指标能否预防或减轻急性冠脉综合征病人病变程度有待进一步研究。