重组人脑利钠肽干预急性心肌梗死经皮冠状动脉介入术后急性左心衰竭疗效观察

才振国，车琳琳，王志远

（1．哈尔滨医科大学附属第四医院，黑龙江 哈尔滨 150001； 2．黑龙江中医药大学高等教育与评价中心，黑龙江 哈尔滨 150001）

急性心肌梗死发病较急，预后大多不良，应及时抢救［1－3］。目前，临床对急性心肌梗死患者的治疗方法是以保护心肌、减少梗死面积与提高心肌灌注量为主，其中，经皮冠状动脉介入术（PCI）为主要治疗方法，可在短时间内完成抢救过程［4］。但也有研究显示，部分急性心肌梗死患者在使用PCI治疗后会出现心力衰竭，病死率较高［5］。重组人脑利钠肽（rhBNP）目前在美国已作为治疗急性心肌梗死的一线药物，可增加心力衰竭患者的心肌供血，提升冠状动脉的血流量，抑制心肌炎性反应，改善预后［6］。本研究中探讨了rhBNP对急性心肌梗死患者PCI后并发急性左心衰竭的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

纳入标准：符合《中国急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断治疗指南》［7］中急性心肌梗死诊断标准；发病24 h内在医院接受PCI治疗，且治疗后24 h内出现左心衰竭；依从性良好，临床资料完整；本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

排除标准：心肌梗死病史，进行过PCI治疗；慢性心功能不全；慢性阻塞性肺疾病或呼吸系统感染；罹患严重的肝、肾功能不全或低血压；心源性休克。

病例选择与分组：选取哈尔滨医科大学附属第四医院2014年1月至2017年1月收治的急性心肌梗死PCI后并发急性左心衰竭患者84例。按治疗方法不同分为对照组和观察组，各42例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。详见表1。

1．2 方法

所有患者入院后立刻开始抢救，顿服氯吡格雷300 mg，阿司匹林300 mg，阿托伐他汀80 mg，并于入院后90 min内进行PCI治疗。在此治疗基础上，当患者出现心力衰竭症状后，对照组患者给予硝酸甘油注射液（四环药业股份有限公司，国药准字H20057880，规格为每支 1 mL ∶5 mg）静脉泵入，起始剂量保持为 10 μg／min，根据患者病情调控泵入速率，保持在200 μg／min以内，直至患者心功能不全被纠正。观察组患者予注射用重组人脑利钠肽（成都诺迪康生物制药有限公司，国药准字S20050033，规格为每支 0．5mg），90s内完成首次给药，以1．5μg／kg的剂量静脉注射，而后以0．0075μg／（kg·min）的速率静脉泵入，维持3 h，然后根据患者的情况将泵入速度维持为 0．020 ～0．030 μg ／（kg·min），直至患者的心功能不全被纠正。两组患者最长治疗可维持到手术后7 d。根据病情需要，给予多巴胺或西地兰等药物，出院后按医嘱长期服用阿司匹林、阿托伐他汀等药物。

表1 两组患者一般资料比较（n＝42）

1．3 观察指标与疗效判定标准

比较两组患者在手术后的心肌酶相关指标，包括肌酸激酶（CK）峰值、肌酸激酶同工酶（CK－MB）峰值与肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）。抽取患者肘静脉血 5 mL，以 3 500 r／min离心15 min后，取上层血清，置－30℃冰箱待用，采用AU5800型全自动生化仪（美国贝克曼库尔特公司）分析，采用酶联免疫吸附法，试剂盒为生化仪自带，严格按照仪器与试剂盒说明书进行操作。在患者完成手术后6个月，采用ECT通过甲基异腈类化合物（MIBI）标记99mTc放射性同位素，并评估两组患者的心肌梗死面积。

采用Killip分级判定临床疗效。显效：Killip分级改善2级及以上；有效：Killip分级改善1级；无效：Killip分级无变化。

对比两组患者治疗过程中的不良反应情况。

1．4 统计学处理

采用 SPSS 20．0统计学软件处理，以 Microsoft Excel 2007建立数据库。计量资料以X±s表示，行独立样本 t检验；计数资料以百分率表示，行 χ2检验；两组等级资料比较采用秩和检验中的Wilcoxon检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表4。

表2 两组患者心肌酶相关指标比较（X ± s，n＝42）

表3 两组患者临床疗效及心肌梗死面积比较（n＝42）

表4 两组患者不良反应发生情况比较［例（%），n＝42］

3 讨论

急性心肌梗死引发心脏的室壁张力上升，从而扩大了心肌梗死面积，严重影响心肌灌注。心肌在梗死后会出现大量的心肌细胞死亡，心脏的舒张、收缩力无法协调或协调性减弱，因此，患者容易出现急性左心衰竭的表现，即使可及时接受PCI治疗，但还是约有30%的患者心功能也无法得到改善，病死率维持在6%左右［8］。

脑利钠肽是正常的心室细胞所分泌出的一种内源性多肽，广泛分布于人体的各个组织，与其受体结合后能发挥出强大的生物学效应，具有排钠、利尿和扩张血管的作用，当患者出现急性心肌梗死后，体内的肾素－血管紧张素－醛固酮系统会被激活，而脑利钠肽可以对该系统产生一定的抑制作用，同时也对交感神经系统进行抑制［9］。本研究中采用的rhBNP与内源性脑利钠肽有相同的生物学活性，也是我国自主研究的一种药品，可有效缓解心力衰竭患者的临床症状［10］。rhBNP与常规抗心力衰竭治疗相比，罹患急性失代偿性心力衰竭的患者，其血流动力学的参数改善程度更显著［11］。有研究结果表明，在常规治疗基础上，患者入院得到介入治疗后24 h内，使用rhBNP比硝酸甘油更能提升其心功能，降低短期内的心血管不良事件发生率，主要包括再发心力衰竭、恶性心律失常和心源性死亡等［12］。

目前认为，rhBNP可改善急性心力衰竭患者的全身临床症状，降低心室重构，在心力衰竭治疗方面已得到了广泛应用。硝酸甘油是较传统的抗心力衰竭药物，疗效已得到公认。本研究结果显示，观察组患者的CK，CK－MB峰值与cTnⅠ水平均低于对照组患者（P＜0．05），提示rhBNP可以显著减轻缺血所致心肌损伤，其作用机制可能为rhBNP通过与其受体的结合发生生物学活性，保护患者的心功能，抑制交感神经递质的分泌，增加冠状动脉血流，从而预防与改善心室的重构水平。观察组患者临床疗效优于对照组患者，进一步证明了rhBNP的功效。观察组患者心肌梗死面积小于对照组（P＜0．05），提示rhBNP可激活心肌细胞膜上的特异性利钠肽受体，使心肌细胞内的cGMP水平上升，减少心肌细胞对于缺氧状态的应激，提高心肌细胞对缺血缺氧的耐受，保护心脏，减小急性心肌梗死所致的心肌细胞死亡范围和程度。两组患者不良反应无明显差异（P＞0．05），表明两种治疗方法均安全、可靠。

综上所述，rhBNP干预急性心肌梗死PCI后并发急性左心衰竭，可提升治疗效果，缩小患者心肌梗死面积，值得临床推广。