剖宫产硬膜外腔单次注射吗啡联合舒芬太尼静脉自控镇痛对产后抑郁的影响*

杜顺颜，林金兵，邓爱红，梁肖霞，洪钦政

（广东省佛山市第二人民医院麻醉科，广东 佛山 528000）

剖宫产是产科领域中的重要技术，适用于头盆不对称、骨产道或软产道异常、胎儿宫内窘迫等不可经阴道分娩的孕妇，对挽救母婴生命有重要意义［1］。但因麻醉方式的不同，剖宫产术后常有并发症发生，不仅疼痛明显、住院时间长，也会引起产后抑郁，严重影响产妇术后恢复和心理健康［2］。硬膜外麻醉是剖宫产术常用的麻醉方式，即将局部麻醉药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹，给药方式分为单次法和连续法，复合全身麻醉时对术后镇痛、减少不良反应均有较好效果［3－4］。但就麻醉用药的选择，仍有较大争议，其中，吗啡衍生物作为临床常用麻醉剂，吸收后可分布于各种组织器官，发挥极强的镇痛作用，但也增加了恶心、呕吐、头晕等不良反应的发生概率［5］。因此，为在保持较强镇痛效果的基础上，减少不良反应，本研究中对比了两种镇痛方法，为解决目前剖宫产术后镇痛存在的不足提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

纳入标准：年龄20～40岁，单胎妊娠，自愿签署手术知情同意书；孕36～42周；剖宫产史，距离上次剖宫产时间超过2年，子宫壁恢复良好；经B超、胎儿心电图、彩色多普勒超声、血常规、雌孕激素等检查，符合《剖宫产手术的专家共识（2014）》中的剖宫产指征［6］。

排除标准：多胎妊娠；心脑血管、神经系统、凝血功能障碍、肝功能减退等严重疾病；硬膜穿刺部位感染、畸形、外伤；菌血症；支气管哮喘、甲状腺功能减退等吗啡使用禁忌证；对舒芬太尼或其他阿片类药物过敏。

病例选择与分组：选取2016年11月至2017年11月在医院行剖宫产的产妇80例，随机分为对照组和研究组，各40例。研究组中，产妇年龄21～39岁，平均（28．5 ±5．2）岁；孕 37 ～42 周，平均（39．6 ±2．5）周。对照组中，产妇年龄 22～40 岁，平均（29．5±4．8）岁；孕38～42 周，平均（39．9±2．3）周。两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

麻醉方法：采用针内针法行腰麻－硬膜外联合麻醉（CSEA），麻醉平面不超过T6。胎儿取出后，对照组产妇静脉注射0．9%氯化钠注射液1 mL，氟哌利多注射液（北京市永康药业有限公司，国药准字H11020578，规格为每支 2 mL ∶5 mg）2．5 mg，地塞米松磷酸钠注射液（天津金耀药业有限公司，国药准字H12020514，规格为每支1 mL∶2 mg）5 mg，硬膜外腔注入盐酸吗啡注射液（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H20013351，规格为每支 1 mL ∶10 mg）1．5 mg。研究组产妇在对照组产妇基础上静脉注射枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格为每支 1 mL ∶50 μg）5 μg。

术后镇痛方案：对照组产妇予100 mL 0．9%氯化钠注射液加入静脉自控镇痛（PCA）泵；研究组产妇予舒芬太尼 100 μg（用 0．9%氯化钠注射液稀释成 100 mL）静脉自控镇痛。镇痛参数为背景输注2 mL／h，PCA剂量每次 0．5 mL，锁定时间为 15 min，持续镇痛 48 h。

1．3 观察指标

疼痛视觉模拟评分（VAS）：在纸上划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；让产妇根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛程度，以此评估产妇术后24 h和48 h的镇痛效果。0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。新生儿神经行为评分（NBNA评分）：参考文献［7］进行新生儿哺乳后24 h和48 h的神经行为评价，包括对光和声习惯形成、对说话的脸反应等20个项目，每个项目为0～2分的3级评分，总分越高，婴儿神经系统发育越好。5－羟色胺水平：分别于麻醉前、术后24 h、术后72 h采集静脉血2 mL，室温放置2 h自然凝固后，以3 000 r／min的速率离心10 min，收取上清液存入－70℃冰箱待测，检测时使用酶联免疫法测定血清5－羟色胺的含量。爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）评分：包括心境、乐趣、自责、抑郁、恐惧、失眠、应付能力、悲伤、哭泣、自伤10个项目，每个项目为0～3分的4级评分，总分≥10分表示存在产后抑郁，总分越高，产后抑郁程度越严重。同时观察不良反应发生情况。

1．4 统计学处理

数据初步以EpiData 3．1软件校正，采用SPSS 22．0统计软件处理；计数资料以率表示，行 χ2检验；计量资料以X±s表示，行 t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1和表2。对照组发生恶心呕吐2例，呼吸抑制、头晕头痛、皮疹、感染各1例，不良反应发生率为15．00% （6 ／40）；研究组发生恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、头晕头痛各1例，不良反应发生率为10．00%（4／40），两组比较，差异无统计学意义（χ2＝1．143，P ＞0．05）。

3 讨论

近年来，选择剖宫产的人越来越多，不仅增加了产妇恢复期间的发生感染、血栓、大出血的概率，也不利于新生儿的成长［8］。同时，剖宫产术中麻醉方式和用药的差异，也可直接影响产妇的身心健康，引起抑郁症的发生，严重时甚至会影响子宫复旧和哺乳［9］。吗啡对创伤、手术、肿瘤等引起的剧痛有显著的镇痛作用，但易引起脑内多巴胺、阿片肽、γ－氨基丁酸神经通路的改变，使阿片受体长期处于一种激动状态，从而让产妇的神经系统产生代偿性适应，影响婴儿出生后的神经行为［10］。本研究结果显示，研究组的镇痛效果明显大于对照组，新生儿神经行为评分比较并无明显差异。剖宫产术后的疼痛会刺激机体各系统产生不良影响，延缓产妇身体的恢复，在给产妇带来痛苦和心理负担的同时，还会使其胃肠道功能、心肺功能、凝血功能等出现异常，引起各种不良反应，而术后自控镇痛能改善这类情况［11］。

表1 两组产妇临床指标比较（X ± s，n＝40）

表2 两组产妇EPDS比较（X ± s，分，n＝40）

良好的术后镇痛是改善产妇术后抑郁情绪的关键。目前，公认的剖宫产术后镇痛方法是硬膜外应用低浓度的局部麻醉药复合阿片类药物，但硬膜外镇痛存在一定局限性，如术后易发生胃肠道反应、头晕头痛、尿潴留等，若导管意外脱落，将会导致镇痛失败，术后护理难度加大，并发硬膜外血肿、脓肿、全脊麻等［12－13］。但单纯的静脉镇痛效果较硬膜外镇痛效果差，虽避免了硬膜外镇痛的风险，却也增加了麻醉用药剂量，未能广泛应用于临床［14］。近年来，临床逐渐将硬膜外腔单次注射吗啡联合静脉自控镇痛用于剖宫产术。5－羟色胺是一种强血管收缩剂和平滑肌收缩刺激剂，最早是从血清中发现，参与痛觉、睡眠、体温等生理功能的调节，血清含量升高可直接加重产妇的痛觉感受，从而加重产后抑郁程度［15］。本研究结果显示，研究组产妇术后24，48 h的5－羟色胺水平显著小于对照组产妇，对照组产妇的抑郁程度明显大于研究组产妇，提示舒芬太尼能在不影响吗啡镇痛效果的基础上可改善产妇抑郁情况。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其镇痛效价是吗啡的1 000倍，镇痛时间长，对呼吸抑制作用较弱，血液稳定性良好，术后镇痛效果理想，且不会增加术后不良反应［16］。

综上所述，硬膜外腔单次注射吗啡联合舒芬太尼静脉自控镇痛，可显著提高剖宫产术后的麻醉效果，并能在不影响新生儿神经行为和不增加不良反应的情况下，降低产后抑郁程度，促进产妇早日恢复，值得推广。