大黄联合芒硝辅助治疗急性胰腺炎临床观察

戴邦武

(合肥市第三人民医院普外科，安徽 合肥 230022)

急性胰腺炎是临床常见急腹症之一，其主要临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。2012年亚特兰大国际会议将急性胰腺炎分为轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中度重症急性胰腺(moderately severe acute pancreatitis，MASP)和重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)3种类型[1-2]。目前西医治疗主要是禁食、胃肠减压、抗感染、抑制胰腺分泌、补充液体和营养支持等。中医药治疗急性胰腺炎得到了临床医师的充分肯定，由中华医学会制定的2014版“急性胰腺炎诊疗指南”明确将中医中药纳入该病治疗方案中。2015年以来，笔者采用大黄联合芒硝辅助治疗急性胰腺炎取得较好疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 诊断标准 参照《中国急性胰腺炎诊治指南(2014年)》[3]制定急性胰腺炎的诊断标准，即符合以下3项标准中的2项：①与急性胰腺炎相符合的腹痛；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限3倍；③腹部影像学检查符合急性胰腺炎的影像学改变。

按照《亚特兰大急性胰腺炎分类国际共识2012年修订解读》[2]对急性胰腺炎的严重程度进行分级，即依据器官功能衰竭是否出现及其持续时间分为3型。①MAP：无局部或全身并发症，无器官衰竭，通常在1～2周内恢复。②MSAP：伴有局部或全身并发症，可伴有一过性器官衰竭，48 h内可恢复。③SAP：伴有持续的器官衰竭(持续48 h以上)，可累及一个或多个脏器。

1.1.2 阳明腑实证诊断标准 按照《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见》[4]制定阳明腑实证的诊断标准。主症：腹满硬痛拒按，大便干结不通；次症：日晡潮热，胸脘痞塞，呕吐，口臭，小便短赤；舌象、脉象：舌质红，苔黄厚腻或燥，脉洪大或滑数。具有2项主症和2项次症即可诊断为阳明腑实证。

1.2 纳入标准 ①符合急性胰腺炎诊断标准，确诊为MAP、MASP患者；②符合阳明腑实证辨证标准；③血清淀粉酶高出正常者；④用药无禁忌证者；⑤经合肥市第三人民医院伦理委员会批准，签署知情同意书,愿意配合本治疗方案者。

1.3 排除标准 ①SAP患者；②既往有严重器官类功能障碍者；③合并全身其他系统严重疾病以及肿瘤患者、精神病患者等；④胰腺脓肿、胰腺坏死而急需手术治疗者；⑤妊娠及哺乳期妇女；⑥同期采用其他中药治疗影响疗效判断者。

1.4 一般资料 观察病例为合肥市第三人民医院普外科2015年1月至2017年12月收治住院的患者，共68例，随机被分为观察组和对照组，每组34例。观察组：男15例，女19例；平均年龄(54.87±9.38)岁；MAP患者20例，MASP患者14例。对照组：男18例，女16例；平均年龄(53.68±8.86)岁；MAP患者18例，MASP患者16例。两组患者年龄、性别、胰腺炎严重程度比较，差异均无统计学意义(年龄：t=0.538，P=0.592；性别：χ2=0.530，P=0.467；严重程度：χ2=0.239，P=0.625)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 患者入院后给予西医常规方案治疗。①基础治疗：包括禁食和胃肠减压、补充液体、肠外营养。营养支持尤其注重热量及氮量的补充。其中热量补充，生理需要量按每公斤体质量补充105 kJ，急性胰腺炎患者应激状态下按应急系数0.3计算；计算公式：补充热量(kJ)=生理需要量(kJ)+0.3×生理需要量(kJ)。氮量补充，应激状态下热氮比按100∶1计算；计算公式：补充氮量(g)=补充热量(kJ)×1/420。②抑制胃酸和胰酶分泌：将40 mg奥美拉唑钠溶于9.0 g/L氯化钠注射液100 mL中，静脉滴注，每日2次；注射奥曲肽0.2 mg，皮下注射，每8 h一次；疗程5～7 d。③预防感染：将2 g头孢甲肟溶于9.0 g/L氯化钠注射液100 mL中，静脉滴注，每日2次，疗程5～7 d。

2.1.2 观察组 患者在接受上述治疗的基础上，予以生大黄胃管注入及芒硝敷脐。取生大黄20 g，置沸水中浸泡2 h，保持温度38 ℃，经胃管注入，夹闭胃管2 h后接负压引流，每日3次，疗程5～7 d。将芒硝2 000 g装入由棉布缝制的布袋中，外敷脐部，待芒硝遇热结成块状时更换，疗程5～7 d。

2.2 指标观察

2.2.1 临床疗效 按照文献[3]制定疗效判定标准。①治愈：急性胰腺炎相关症状(腹痛、腹胀、呕吐)和体征(压痛、反跳痛、肌紧张)消失，辅助检查结果恢复正常；②有效：急性胰腺炎相关症状和体征有不同程度改变，辅助检查结果基本恢复正常；③无效：急性胰腺炎相关症状、体征和辅助检查无明显变化，病情持续或加重甚至死亡。

2.2.2 胃肠功能恢复情况 观察指标包括肛门排气、排便时间，肠鸣音恢复正常时间，胃管拔除时间，进食恢复时间。

2.2.3 血常规、血淀粉酶、尿淀粉酶、血钙水平复常率 复常率=(治疗前异常例数-治疗后异常例数)/治疗前异常例数×100%。

3 结果

3.1 两组患者临床疗效比较 两组临床疗效分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)，结合平均秩次可以认为观察组临床疗效优于对照组。见表1。

表1 两组临床疗效比较

3.2 两组患者胃肠功能恢复时间比较 与对照组比较，观察组患者开始肛门排气、排便时间，肠鸣音恢复正常时间，胃管拔除时间及进食恢复时间均显著缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3.3 两组患者治疗后主要生化指标复常率比较 与对照组比较，观察组患者治疗后血常规、血淀粉酶和血钙水平的复常率均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者胃肠功能恢复时间比较

注：与对照组比较，*P<0.05

表3 两组患者治疗后主要生化指标复常率比较

注：与对照组比较，*P<0.05

4 讨论

急性胰腺炎的发病机制目前尚未完全明确，主要为各种原因引起的胰酶激活以及胰腺的自身消化。这种胰腺的自身消化会导致各种炎性细胞因子的释放，进而引起全身炎性反应，导致多脏器功能受损，甚至衰竭。肠道是机体应激反应的重要器官，也是多器官功能障碍发生的始动器官[5]。炎性因子对肠黏膜屏障功能的破坏，导致肠道菌群移位，继而引起胰腺的继发感染[6]。如何有效地、尽快地恢复胃肠功能，保护肠黏膜屏障，防止肠道菌群移位，已成为治疗急性胰腺炎的关键环节。目前现代医学在治疗急性胰腺炎过程中对肠道功能的保护缺乏有效手段。

急性胰腺炎属中医学“腹痛”“胃脘痛”“胰瘅”等范畴，多因暴饮暴食、情志不舒、蛔虫上扰或外邪侵袭而致病，病位在腹，与肝、胆、脾、胃相关，发病机制为各种原因导致的六腑通降失常，肠道传导失司，腑气不通，邪实聚内等。急性胰腺炎患者主要表现为腹痛、腹胀、腹部压痛、肛门停止排气排便等症状，与以痞、满、燥、实为特征的阳明腑实证类似。根据“不通则痛”的病机和“六腑以通为用”“六腑以通为补”的治则，治疗上宜采用通里攻下、清热解毒等方法。常用苦寒攻下药急除肠胃邪热积滞，阻止阳明腑实证发展至火毒炽盛、气血逆乱、脏腑衰败等危症，即“釜底抽薪，急下存阴”。大黄可荡涤胃肠、攻下泻火、清热解毒、推陈致新、安和五脏。研究表明，大黄的主要成分为大黄酸、大黄素以及蒽醌类化合物，具有保护胰腺细胞、拮抗内毒素的作用，它不但可以抑制肠道内菌群移位，还可以刺激肠蠕动，进而保护肠黏膜屏障功能，促进炎症吸收[7]。

芒硝具有泻下攻积、润燥软坚、清热消肿作用。现代研究表明，芒硝主要成分是水合硫酸钠，多以高渗状态存在，具有止痛和消炎的作用[8]。通过芒硝敷脐，能促进腹内炎性渗出液的吸收，继而减轻炎性反应及肠壁水肿，促进肠功能的恢复，从而缓解腹痛、腹胀症状。中医学及现代医学对药物敷脐都有一定的认识。中医认为脐即肚脐，亦是神阙穴[9-10]。焦会元在《会元针灸学》中对神阙穴有详细的解释：“神阙者，神之所舍其中也……，则神注于脐中成人，故名神阙穴。它是元神所藏之处。”从经络学说来看，脐是经络的总枢，是经气汇聚之海，人体生命之中枢，神阙穴通过十二经脉、奇经八脉等经络感传效应而调节全身脏腑气血。现代研究表明：脐部皮肤薄，皮下无脂肪组织，皮肤直接与筋膜腹膜相通，有利于药物的吸收；其次，脐部有丰富的血管，门静脉与脐静脉、腹壁静脉与上、下腔静脉间形成通道，更有利于进入血流而发挥作用；最后，脐中分布有第十肋间神经前皮支的内侧支，通过药物刺激，可促进人体的神经、内分泌、免疫系统调节，改善脏腑功能[11-13]。

大黄与芒硝配伍，通过“通里攻下、清热解毒”功效可以促进肠道蠕动，降低肠壁血管的通透性，保护肠道黏膜屏障，阻止肠道细菌移位，减少继发性感染的发生。本研究采用大黄煎剂灌胃联合芒硝敷脐辅助治疗急性胰腺炎，患者的临床疗效、胃肠功能改善情况及主要生化指标恢复情况均优于单纯西医治疗，其辅助治疗作用尚需今后扩大样本量进一步研究。