杂交技术在治疗下肢动脉硬化闭塞症的应用

张迎春 刘永春 叶宁 郑晓宇 邬少君 蒋斌 吴文绪 石俊杰

【摘要】 目的：研究并探讨杂交技术治疗下肢动脉硬化闭塞症的治疗效果。方法：回顾性分析2014年1月-2017年1月本院收治的下肢动脉硬化闭塞症患者33例的临床资料。患者均接受传统外科手术+血管腔内治疗的杂交技术治疗。观察患者的手术、术后、死亡情况，比较治疗前后患者的踝肱指数（ABI），评估其临床疗效。结果：33例下肢动脉硬化闭塞症患者治疗总有效率为93.94%，术后并发症发生率为18.18%，围手术期无死亡；治疗后患者大部分患者的肢体发凉、麻木、静息痛、间歇性跛行等症状消失或明显改善；治疗后ABI高于治疗前（P<0.05）；术后6个月通畅率96.97%，术后1年通畅率93.94%。结论：在下肢动脉硬化闭塞症患者临床治疗中应用杂交技术治疗切实可行，使其下肢动脉血流灌注有效恢复，可有效改善患者临床症状。

【关键词】 下肢动脉闭塞症； 杂交技术； 手术

【Abstract】 Objective：To study the therapeutic effect of hybridization technique on arteriosclerosis obliterans of lower extremity.Method：The clinical data of 33 patients with arteriosclerosis obliterans of lower extremity admitted in our hospital from January 2014 to January 2017 were retrospectively analyzed.All patients underwent conventional surgery + endovascular treatment.The operation，postoperative and death of patients were observed.The ankle brachial index（ABI） of patients before and after treatment was compared，and the clinical efficacy was evaluated.Result：The total effective rate was 93.94% in 33 patients with lower extremity arteriosclerosis obliterans and the incidence of postoperative complications was 18.18%，and no death in perioperative period.After treatment，the symptoms of limb cooling，numbness，resting pain and intermittent claudication disappeared or improved.After treatment，the ABI of patients was higher than that of before treatment（P<0.05）.The patency rate was 96.97% at 6 months postoperatively，and 93.94% in 1 year after operation.Conclusion：It is feasible to use hybridization technique in treatment of lower extremity arteriosclerosis obliterans，so that the arterial blood flow perfusion of lower extremity can be recovered effectively，and the clinical symptoms can be effectively improved.

【Key words】 Lower extremity arterial occlusion； Hybridization technique； Surgery

First-authors address：Nanning First Peoples Hospital，Nanning 530022，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.15.033

下肢動脉硬化闭塞症是一种常见的外周血管病变，多发生于高血压、糖尿病等慢性疾病中，其发病人群主要为中老年人群，临床上需对其进行积极治疗，避免其发展至需截肢程度[1-3]。外科血管转流术、血管内膜剥脱术等是临床上治疗下肢动脉硬化闭塞症的主要外科治疗手段，而随着介入学科的迅速发展，介入技术在下肢动脉硬化闭塞症治疗中，取得了一定的成效[4]。临床上将外科手术与血管腔内技术联合治疗称为杂交技术。本研究旨在探讨杂交技术治疗下肢动脉硬化闭塞症的临床效果，为此选取2014年1月-2017年1月本院收治的33例下肢动脉闭塞症患者的临床资料进行回顾性研究分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月-2017年1月本院收治的下肢动脉硬化闭塞症患者33例的临床资料。纳入标准：术前均经血管超声多普勒、CT血管造影检查检查确诊为下肢动脉硬化闭塞症，临床表现以下肢发凉、麻木、静息痛、间歇性跛行为主；术前均签署知情同意书；术后至少随访6个月。排除标准：临床资料不完整者；术后失访者。33例患者中，男24例，女9例；年龄40～88岁，平均（65.27±18.94）岁；合并疾病：下肢溃疡3例（9.1%），高血压22例（66.7%），糖尿病12例（36.4%），冠心病6例（18.2%），房颤4例（12.1%），脑血管疾病7例（21.2%），慢性肺疾病16例（48.5%）；有吸烟史16例（48.5%）。本研究已经院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 患者均接受传统外科手术（动脉切开取栓术、血管内膜剥脱术或血管转流术）+血管腔内治疗（球囊扩张术或血管支架植入术）的杂交技术治疗。（1）手术方式为常规行患侧腹股沟区纵切口6～8 cm，游离股总动脉、股浅动脉及股深动脉，并全身肝素化，套带并阻断。患者均先行患侧股动脉切开+Fogarty球囊导管取栓，然后根据情况行血管内膜剥脱术及同期行血管球囊扩张或血管支架植入术[5]，对导丝无法通过髂股段病变行人工血管转流术，具体手术方式见表1。（2）麻醉方式：气管插管全身麻醉21例、静脉复合全麻联合局麻10例、局麻1例、硬膜外麻醉1例。（3）术后注意对患者患肢皮肤温度、动脉搏动情况和踝肱指数（ABI）进行监测，并给予患者10 000 U/d低分子肝素钙、100 mg/d阿司匹林、75 mg/d氯吡格雷进行抗凝及抗血小板聚集治疗，注意监测其凝血功能，确保其凝血酶原标准化比率控制在2.0～2.5。

1.3 观察指标及判定标准 观察患者的手术情况（手术成功率、手术时间、术中出血量）、术后情况（并发症发生率、住院时间）、死亡情况；比较治疗前后患者的ABI，评估其临床疗效，其中术后1周测量ABI，根据Rutherford分级标准评估疗效[6]，总有效=显著改善+中度改善+轻度改善。见表2。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果 33例下肢动脉硬化闭塞症患者的手术操作成功率为100%，手术时间84～136 min，平均（113.47±21.74）min；术中出血量106～175 mL，平均（140.23±34.51）mL；住院时间10～16 d，平均（13.24±2.96）d。

2.2 术后效果 治疗后33例下肢动脉硬化闭塞症大部分患者的肢体发凉、麻木、静息痛、间歇性跛行等症状术后消失或明显改善，下肢溃疡愈合。患者术前及术后1周均接受ABI检查，术前ABI为0～0.66，平均（0.42±0.15）；术后ABI为0.42～1.05，平均（0.86±0.16），与术前比较差异有统计学意义（P<0.05）。除2例患者ABI未见改善，其余患者均较治疗前提高0.10以上。根据Rutherford疗效评价，症状显著改善6例（18.18%）、中度改善21例（63.64%）、轻度改善4例（12.12%）、无改善2例（6.06%），患者治疗的总有效率为93.94%（31/33）。

2.3 术后并发症 术后无严重并发症，出现切口感染1例，淋巴漏1例予坚持换药处理后均能愈合；2例患者分别于术后第1、2天血栓栓塞再次行Fogarty球囊导管取栓手术；1例切口血肿，1例一过性肾功能损害对症处理后均能好转出院。术后并发症发生率为18.18%（6/33），围手术期无死亡病例。

2.4 随访 术后对患者进行随访，随访6～32个月，平均（16.75±8.21）个月。1例因动脉远端严重闭塞出现缺血坏死术后35 d行截肢术，术后6个月通畅率96.97%（32/33），1例患者术后7个月动脉再次狭窄行球囊扩张并植入血管支架，1年通畅率93.94%（31/33）。

3 讨论

下肢动脉硬化闭塞症是最为常见的一种动脉硬化闭塞病变，主要是指发生于各下肢动脉的硬化性闭塞病变，其发病人群以中老年人群为主，其临床病理特征为下肢动脉狭窄、闭塞，临床表现以肢体发凉、麻木、静息痛、间歇性跛行为主，严重时会出现溃疡和坏死，导致患者下肢活动功能出现障碍，给患者的日常生活带来极大的不便，严重时甚至会发生足趾坏死而需截肢[7-10]，因此，临床上需对下肢动脉闭塞病变予以积极治疗。

以往，临床上治疗下肢动脉硬化闭塞症多采取开放行血管转流手术及血管内膜剥脱术，可在一定程度上恢复下肢动脉通畅，但传统开放手术风险及创伤较大，而下肢动脉硬化閉塞症患者多为老年患者，多合并有糖尿病、高血压等基础性疾病，麻醉耐受差，其手术成功率较低，预后相对较差，死亡风险较高[11-13]。近年来，介入技术被逐渐应用到下肢动脉硬化闭塞症治疗中，相对于传统开放手术，介入手术经皮实施操作，具有微创性，但受到患者本身条件的限制，治疗难度较大，尤其是对于长段闭塞患者，其血管再通率较低[14-17]。临床上针对外科手术与介入血管腔内治疗的优势和局限性，主张将两种技术相结合，外科手术联合介入血管腔内手术治疗下肢动脉硬化闭塞病变，可综合两者优势，弥补二者局限性，这种融合内外科优势的技术被称为“杂交技术”。腹股沟区股总动脉、股深动脉及股浅动脉位置表浅，解剖简单，外科手术切开难度不大，风险小，术后并发症也容易处理。直视下切开动脉行Fogarty球囊导管取栓或联合血管内膜剥脱能同时处理下肢动脉流入道及流出道病变，将长段动脉闭塞病变转变为短段病变，再进行适合的介入血管腔内治疗，使介入血管腔内治疗变得更容易及简单，并扩大介入血管腔内治疗的适应证，减少传统外科经腹手术的创伤及死亡率，提高长段闭塞血管病变远期通畅率[18-20]。杂交手术能为一些高龄、体质差不能耐受传统外科手术的长段或多段病变的高危患者提供救治机会，提高保肢率及生活质量。随着介入材料的改进，及操作水平的提高，杂交手术将为复杂动脉硬化闭塞症提供一种新的治疗模式。杂交技术综合外科手术治疗与内科治疗的优点，打破了学科壁垒，充分体现了微创优势[21-22]。

本研究中选择的33例患者行杂交技术治疗的下肢动脉硬化闭塞症总有效率为93.94%；术后并发症发生率为18.18%，围手术期无死亡；治疗后大部分患者的肢体发凉、麻木、静息痛、间歇性跛行等症状消失或明显改善，下肢溃疡愈合；治疗后ABI高于治疗前（P<0.05）；术后6个月通畅率96.97%，1年通畅率93.94%，取得满意的疗效，这说明采用杂交技术治疗下肢动脉硬化闭塞症可有效促进患者闭塞的下肢动脉重新恢复通畅，这主要是因为杂交手术降低了下肢动脉硬化闭塞症的手术难度，其手术创伤小，并发症发生率低，死亡率低。

综上所述，在下肢动脉硬化闭塞症患者临床治疗中应用杂交技术治疗切实可行，使其下肢动脉血流灌注有效恢复，可有效改善患者临床症状。

参考文献

[1] Goverde P C，Grimme F A，Verbruggen P J，et al.Covered endovascular reconstruction of aortic bifurcation（CERAB） technique：a new approach in treating extensive aortoiliac occlusive disease[J].J Cardiovasc Surg，2013，54（3）：383-387.

[2]厉建林，王兵，王越.杂交手术治疗下肢急性动脉栓塞的策略[J].中国普通外科杂志，2013，22（6）：762-765.

[3] Loh S A，Howell B S，Rockman C B，et al.Mid- and long-term results of the treatment of infrainguinal arterial occlusive disease with precuffed expanded polytetrafluoroethylene grafts compared with vein grafts[J].Ann Vasc Surg，2013，27（2）：208-217.

[4]张喆，陈学明，李晨宇，等.杂交手术治疗下肢广泛动脉硬化闭塞性疾病的疗效[J/OL].中国血管外科杂志（电子版），2015，7（1）：37-40.

[5]陈忠.主髂动脉硬化性闭塞治疗的疑难问题及解决策略[J].中国实用外科杂志，2006，26（10）：748-751.

[6]吴斐，刘俊超，王洛波，等.杂交技术治疗复杂下肢动脉硬化闭塞症疗效分析[J].中国普通外科杂志，2015，24（12）：1683-1686.

[7]尹德馨，李叶舟，孙大军，等.杂交手术治疗多平面动脉硬化闭塞症36例[J].中国老年学杂志，2013，33（9）：2151-2153.

[8] Hori D，Noguchi K，Nomura Y，et al.Small incision fasciotomy in a patient with compartment syndrome and peripheral arterial occlusive disease[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg，2013，19（3）：234-238.

[9] Del Corso A，Bargellini I，Cicorelli A，et al.Efficacy and safety of a novel vascular closure device（Glubran 2 Seal） after diagnostic and interventional angiography in patients with peripheral arterial occlusive disease[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2013，36（2）：371-376.

[10]杨牟，张居文，陈萍，等.杂交技术治疗下肢动脉人工血管旁路术后再闭塞的效果[J].齐鲁医学杂志，2012，27（2）：131-132.

[11]徐荣伟，张建彬，韩伟强，等.累及股动脉分叉的多节段下肢动脉硬化闭塞症的杂交手术治疗[J].中国普通外科杂志，2015，24（12）：1673-1677.

[12] Lauret G J，Van Dalen H C，Hendriks H J，et al.When is supervised exercise therapy considered useful in peripheral arterial occlusive disease？ a nationwide survey among vascular surgeons[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2012，43（3）：308-312.

[13]徐荣伟，叶志东，樊雪强，等.杂交手术治疗多节段下肢动脉闭塞1例[J].中国微创外科杂志，2015，15（1）：85-86.

[14]付旭东，张艳艳，李阳，等.杂交手术治疗60岁以上人群TASC D型下肢动脉硬化闭塞临床效果分析[J/OL].中华临床医师杂志（电子版），2014，8（16）：2944-2947.

[15]陈忠.动脉硬化闭塞症下肢缺血治疗方案的选择[J].临床外科杂志，2008，16（5）：296-298.

[16]梁宁，管强，段红永，等.杂交技术治疗慢性下肢动脉闭塞26例临床分析[J].中国药物与临床，2015，15（11）：1636-1638.

[17]萬恒，林智琪，刘灏，等.杂交技术在治疗TASC D型周围动脉闭塞性疾病中的应用[J].中国普通外科杂志，2014，23（6）：737-741.

[18]唐波，刘冰，王海洋，等.杂交手术治疗下肢多节段动脉闭塞32例[J].中华普通外科杂志，2011，26（3）：202-204.

[19]郭上玮.介入治疗在下肢动脉硬化闭塞症中的应用价值[J].河北医药，2015，37（14）：2127-2129.

[20]陈波，马军，王海涛，等.介入技术在下肢动脉硬化闭塞症合并血栓形成中的应用[J].现代生物医学进展，2016，16（2）：275-277.

[21]徐荣伟，张建彬，韩伟强，等.累及股动脉分叉的多节段下肢动脉硬化闭塞症的杂交手术治疗[J].中国普通外科杂志，2015，24（12）：1673-1677.

[22]梁宁，管强，段红永，等.杂交技术治疗慢性下肢动脉闭塞26例临床分析[J].中国药物与临床，2015，15（11）：1636-1638.