无痛胃镜下套扎术对肝硬化食管静脉曲张治疗的安全性研究

张亚辉 张丽艳 欧阳义 邓丽君

【摘要】 目的：通过对无痛胃镜与普通胃镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）的安全性比较，探讨无痛胃镜下套扎术的优势。方法：选择2015年10月-2017年9月在笔者所在医院住院确诊的肝硬化食管静脉曲张患者共92例，将其随机分为普通胃镜组（n=45）和无痛胃镜组（n=47），行胃镜下食管静脉曲张套扎术，观察术中呕吐、呛咳等不良反应发生情况及术前 5 min、术中、术后 5 min的心率、收缩压、舒张压和血氧饱和度变化。结果：无痛胃镜组套扎术完成率高于普通胃镜组，不良反应发生率低于普通胃镜组，内镜操作时间短于普通胃镜组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；无痛胃镜组术中心率较术前5 min稍减慢，普通胃镜组术中心率较术前5 min稍增快，但比較差异均无统计学意义（P>0.05）；普通胃镜组术中心率高于无痛胃镜组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；无痛胃镜组术中收缩压、舒张压较术前5 min均降低，而普通胃镜组术中较术前5 min收缩压、舒张压均升高，且普通胃镜组术中收缩压、舒张压均高于无痛胃镜组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组血氧饱和度在术前5 min、术中和术后5 min均在正常范围且无明显变化，比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：无痛胃镜下套扎术对肝硬化食管静脉曲张患者的治疗安全性高，较普通胃镜更有优势。

【关键词】 无痛胃镜； 普通胃镜； 食管曲张静脉套扎术； 肝硬化； 安全性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.13.006 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）13-0018-03

【Abstract】 Objective：To compare the safety of painless gastroscopy and ordinary gastroscopy in endoscopic variceal ligation（EVL），and to explore the advantages of EVL under painless gastroscopy.Method：From October 2015 to September 2017，a total of 92 patients hospitalized and diagnosed with cirrhosis and esophageal varices in the authors hospital were selected and randomly divided into ordinary gastroscopy group（n=45） and painless gastroscopy group（n=47）. EVL was performed.The occurrence of adverse reactions such as vomiting and coughing during surgery and the changes of heart rate（HR），systolic blood pressure（SBP），diastolic blood pressure（DBP） and oxygen saturation（SpO2） at 5 minutes before surgery，during surgery，5 minutes after surgery were observed.Result：The rate of completion of ligation of painless gastroscopy group was higher than that of ordinary gastroscopy group，the incidence of adverse reactions was lower than that of ordinary gastroscopy group，and the endoscopic operation time was shorter than that of ordinary gastroscopy group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The HR in the painless gastroscopy group was slightly slower than that of 5 minutes before surgery，the HR in ordinary gastroscopy group was slightly faster than the 5 minutes before surgery，but the differences were not statistically significant（P>0.05）.The intraoperative HR in the ordinary gastroscopy group was higher than that in the painless gastroscopy group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.In the painless gastroscopy group，the intraoperative SBP and DBP were lower than those of 5 min before surgery，but in the ordinary gastroscopy group，the intraoperative SBP and DBP were higher than those of 5 min before surgery，and the intraoperative SBP and DBP were higher in the ordinary gastroscopy group than those in the painless gastroscopy group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in SpO2 between the groups 5 min before surgery，during surgery and 5 min after surgery（P>0.05）.Conclusion：EVL under painless gastroscopy is safe for treatment of patients with cirrhosis and esophageal varices，and has advantages over ordinary gastroscopy.

【Key words】 Painless Gastroscopy； Ordinary gastroscopy； Esophageal variceal ligation； Cirrhosis； Safety

First-authors address：The Central Hospital of Yongzhou，Yongzhou 425000，China

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期患者的常见并发症和致死原因，起病往往急骤、出血量大、常可危及生命，也是临床上最常见的上消化道出血原因之一[1]。内镜治疗是处理食管静脉曲张破裂出血的一线方案，内镜下食管静脉曲张套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）具有操作简单、容易掌握、并发症少等优点，在临床上较内镜下硬化剂注射治疗应用广泛[2-3]，但仍是一种侵入性操作治疗，内镜操作治疗过程中常会刺激患者咽喉、食道和胃，引发恶心、呕吐等生理反射，甚至诱发出血等并发症，使患者产生紧张、恐惧心理，甚至拒绝进一步治疗。无痛胃镜检查技术已在临床广泛应用而且被证实安全性极高，患者耐受性和满意度良好[4-5]。本研究通过观察普通胃镜与无痛胃镜下EVL对肝硬化食管静脉曲张治疗的安全性比较，旨在探讨无痛胃镜下EVL是否具有优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年10月-2017年9月笔者所在医院住院确诊为肝硬化并食管静脉曲张患者92例。入选标准：（1）符合肝硬化诊断标准[6]；（2）食管静脉曲张（重度）、食管静脉曲张（中度）伴红斑征或食管静脉曲张破裂出血者需活动性出血停止至少12 h以上[7]；（3）血红蛋白≥70 g/L、血小板≥20×109/L或凝血酶原时间≤25 s。排除标准：有上消化道内镜检查禁忌证者；失血性休克未纠正者；肝性脑病者；合并肝癌、门静脉癌栓形成或门静脉血栓形成；静脉曲张过粗不宜EVL者；正在活动性出血者；合并严重心肺脑血管疾病者；临床资料不完整者。将患者随机分为普通胃镜组和无痛胃镜组，其中，普通胃镜组45例，年龄29～69岁，平均（46.87±11.02）岁，男29例，女16例，按肝功能Child-Pugh评分分级：A级9例，B级23例，C级13例；无痛胃镜组47例，年龄29～68岁，平均（48.28±12.44）岁，男30例，女17例，按Child-Pugh评分分级：A级7例，B级24例，C级16例。两组患者的年龄、性别和Child-Pugh评分分级等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），资料具有可比性。本研究均征得患者的知情同意，并经永州市中心医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

（1）普通胃镜组：术前常规服用利多卡因胃镜胶[新余市博源生化医用品有限责任公司生产，批准文号：国食药监械（准）字2014第3660292号]，行心电监护，鼻导管给氧2～4 ml/min，记录心率、收缩压、血氧饱和度；观察并记录患者术中、术后生命体征和不良反应。（2）无痛胃镜组：术前准备同普通胃镜组；建立静脉通道，由具有主治医师及其以上职称麻醉师对患者行静脉麻醉如下，按照患者年龄、体重和全身基本状况予以丙泊酚（西安力邦制药有限公司生产，国药准字H20010368）1～2 mg/kg静脉注射；要求麻醉深度达到Ramsay镇静分级标准Ⅴ级及以上；术中保持患者呼吸道通畅，根据患者反应，增加和减少丙泊酚用量；观察并记录患者术中、术后生命体征和不良反应；胃镜下EVL由具有副主任医师及其以上职称消化内镜专科医师操作完成，具体方法如下，先用奥林巴斯260电子胃镜观察及评估食管静脉曲张情况，明确无胃底静脉曲张后退镜，确定患者是否适合食管静脉曲张套扎术治疗；然后在电子胃镜前端安装天津医用生物材料有限公司生产的六连发内窥镜套扎器，对食管静脉曲张，从贲门上2～3 cm内开始由下向上、以螺旋方式行密集套扎[8]，术毕观察无活动性出血后退镜。

1.3 观察指标

统计患者胃镜下EVL完成情况，记录术前5 min、术中、术后5 min的心率、收缩压、舒张压、血氧饱和度的变化，记录术中呕吐、呛咳、恶心、难以忍受的胸部不适等不良反应，记录内镜操作时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者胃镜下EVL完成情况比较

無痛胃镜组EVL完成率为100%（47/47），高于普通胃镜组的91.11%（41/45），比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者胃镜下EVL围手术期心率、血压及血氧饱和度比较

普通胃镜组EVL术中收缩压、舒张压分别为（136.11±22.23）、（78.91±8.66）mm Hg，高于术前5 min的（122.87±15.91）、（69.51±9.33）mm Hg，而无痛胃镜组术中收缩压、舒张压分别为（114.47±16.25）、（62.40±7.87）mm Hg，

低于术前5 min的（123.53±13.88）、（70.13±10.62）mm Hg，但两组术后5 min收缩压、舒张压分别恢复至相应术前5 min水平，普通胃镜组EVL术中收缩压、舒张压均高于无痛胃镜组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；普通胃镜组术中心率为（83.24±14.85）次/min，略高于术前5 min的（78.71±11.68）次/min，无痛胃镜组术中心率为（76.47±13.39）次/min，略低于术前5 min的（79.23±13.13）次/min，但比较差异均无统计学意义（P>0.05）；普通胃镜组术中心率高于无痛胃镜组术，比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组血氧饱和度在术前5 min、术中和术后5 min均在正常范围内变化，两组同时点的血氧饱和度比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组术中不良反应发生情况比较

普通胃镜组中EVL术中出现呕吐、呛咳、难以忍受的胸部不适等不良反应的发生率为33.33%（15/45），高于无痛胃镜组的10.64%（5/47），比较差异有统计学意义（P<0.05），无患者出现窒息，见表3。

2.4 两组内镜操作时间比较

无痛胃镜组内镜操作时间为（12.59±1.97）min，短于普通胃镜组的（19.38±5.74）min，比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

食管静脉曲张是失代偿期肝硬化患者门静脉高压症突出的特征，严重影响着肝硬化患者的预后，内镜下EVL是其重要治疗方法，但在常规普通胃镜下行EVL治疗，常常由于患者情绪心理紧张、恶心、呕吐、呛咳、甚至诱发出血，影响了内镜下操作及治疗[9-10]，因此，寻找在患者无痛苦和安全条件下行EVL治疗是消化内科医师和消化内镜医师始终需要面对和处理的问题。虽然无痛消化内镜检查技术目前临床上已经广泛开展，但是肝硬化患者往往存在肝功能不全和多种合并症，对其施行麻醉下无痛内镜下治疗风险往往较大[11-12]，因此，无痛胃镜下EVL在临床上推广遇到了极大的阻力。本研究中，无痛胃镜组EVL完成率高于普通胃镜组，术中不良反应发生率低于普通胃镜组，操作时间短于对照组（P<0.05），提示无痛胃镜下EVL可使内镜医师操作更容易，减少内镜操作治疗时间，从而提高EVL疗效，减少EVL并发症发生和麻醉风险，分析原因可能为由于普通胃镜组患者在清醒状态下，进镜时常刺激出现恶心、呕吐等不良反应情况，影响胃镜视野的观察，进而干扰和影响了内镜操作者对食管静脉曲张病情的观察、套扎最佳点的判断和选取。无痛胃镜组术中血压较术前5 min下降，术后5 min血压恢复至相应术前5 min水平（P<0.05），而普通胃镜组术中心率较术前稍升高，无痛胃镜组术中心率较术前稍下降（P>0.05），普通胃镜组术中心率较无痛胃镜组术中心率高（P<0.05），两组血氧饱和度在术前5 min、术中和术后5 min均位于正常范围内变化，提示：无痛胃镜下EVL术中总体安全性高；而麻醉对患者血压影响较心率大，對血压偏低或贫血较严重患者来说，这可能诱发或加重缺血缺氧性心脑血管疾病、休克等，因此，无痛胃镜下EVL术需麻醉师密切监护和观察处理；普通胃镜组EVL术中血压较术前5 min有所升高（P<0.05），这可能增加EVL患者心脑血管事件发生，分析原因可能与患者的紧张恐惧情绪及胃镜过程中出现上消化道不适反应有关[13]。

综上所述，无痛胃镜下EVL对肝硬化食管静脉曲张患者治疗安全性高，内镜医师操作更容易，操作时间短，套扎术成功率高，较普通胃镜下EVL具有一定优势，值得临床推广应用，但在施行无痛胃镜下EVL时，要有专科麻醉师行麻醉并做好麻醉相关风险防范措施以免发生不良反应。

参考文献

[1]李亚军，李玉琴，王梅阑，等.食管胃底静脉曲张的内镜治疗[J/OL].中华胃肠内镜电子杂志，2016，3（3）：125-127.

[2]陈丽芬.内镜下硬化与套扎治疗食管静脉曲张破裂出血效果分析[J].中外医学研究，2017，15（3）：21-22.

[3] Chen J，Zeng X Q，Ma L L，et al.Randomized controlled trial comparing endoscopic ligation with or without sclerotherapy for secondary prophylaxis of variceal bleeding[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2016，28（1）：95-100.

[4]王翠萍.无痛胃镜与普通胃镜检查的比较[J].中外医学研究，2017，15（23）：53-54.

[5]杨勇.基层医院开展无痛胃镜检查的体会-附11680例报告[J].健康周刊，2016（2）：33-34.

[6]李兆申，贝政平，王琍琳.消化道疾病诊疗标准[M].上海：上海科学普及出版社，2014：364-365.

[7]中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南（2015）[J/OL].中华胃肠内镜电子杂志，2015，2（4）：1-21.

[8]曾斌，姚育红，胡光胜，等.内镜下密集套扎术治疗食管静脉曲张出血远期疗效的研究[J].中国内镜杂志，2010，16（5）：488-491，495.

[9]陈立刚，叶震世，任建林，等.内镜食管静脉曲张套扎术的短期疗效和安全性分析[J].吉林医学，2014，34（1）：7586-7588.

[10]张东伟，许树长，王志荣，等.不同方法治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的临床疗效分析[J].国际消化病杂志，2016，36（5）：303-306.

[11]刘洁，韩俊杰，李肖辉，等.无痛胃镜下食管胃底静脉曲张硬化治疗的麻醉处理[J].临床合理用药杂志，2012，5（9）：104.

[12]俞力军.异丙酚在肝硬化患者无痛胃镜中的应用[J].临床消化病杂志，2016，28（2）：100-102.

[13]张婷，黄妙英.针对性和常规健康教育方案在胃镜检查患者中的应用对比[J].中国医学创新，2017，14（20）：105-108.

（收稿日期2017-12-01）