低剂量腰麻联合硬膜外麻醉在心脏病合并肺动脉高压产妇剖宫产术中的应用

杨涛　王文法

【摘要】 目的：研究采用低剂量腰麻联合硬膜外麻醉为心脏病合并肺动脉高压产妇实施剖宫产术麻醉的效果。方法：选取2016年3月-2017年3月笔者所在医院收治的46例心脏病合并肺动脉高压的产妇作为研究对象，所有产妇均行剖宫产术分娩，并采用低剂量腰麻联合硬膜外方式麻醉，观察麻醉效果。结果：46例产妇均麻醉成功，且麻醉效果均符合手术需求；术中有1例存在房间隔缺损的产妇于麻醉实施后发生房颤，予以补液并静推新斯的明后好转，心室率明显降低，麻醉效果满意；2例存在室间隔缺损的产妇剖宫产术中将胎儿娩出后，其脉搏、血压、血氧饱和度发生骤降，给予30～50 μg去氧肾上腺素后症状缓解；其余43例产妇麻醉过程均顺利，术后无须特殊护理或治疗。结论：心脏病合并肺动脉高压的产妇实施剖宫产术应用低剂量腰麻联合硬膜外麻醉具有预防心衰、维持内循环稳定的作用，对降低手术风险，确保母婴健康具有十分重要的作用。

【关键词】 腰麻； 硬膜外麻醉； 心脏病； 肺动脉高压； 剖宫产

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.12.020 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）12-0044-02

Low-dose Combined Spinal and Epidural Anesthesia in the Application of Cesarean Section for Heart Disease Combined with Pulmonary Hypertension/YANG Tao，WANG Wenfa.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（12）：44-45

【Abstract】 Objective：To study the effect of low-dose combined spinal anesthesia and epidural anesthesia for cesarean section anesthesia for heart disease patients with pulmonary hypertension.Method：From March 2016 to March 2017，46 women with pulmonary hypertension admitted to the authors hospital were selected as the study subjects，all the puerperant were delivered by cesarean section and used low-dose combined spinal anesthesia and epidural anesthesia，and the anesthetic effect were observed.Result：46 cases of maternal anesthesia were successful， and the anesthetic effect meets the surgical needs.During the operation，1 cases of puerperant with atrial septal defect had atrial fibrillation after anaesthesia，rehydration and statically pushing neostigmine，the ventricular rate was significantly reduced，and the effect of anesthesia was satisfactory.After the delivery of the fetus in 2 cases with ventricular septal defect， the pulse，blood pressure and oxygen saturation dropped sharply，and the symptoms were relieved after 30～50 μg phenylephrine treatment.The remaining 43 cases of maternal anesthesia were successful without special care or treatment.Conclusion：The use of low-dose combined spinal anesthesia and epidural anesthesia in the treatment of cesarean section patients with heart disease and pulmonary hypertension can prevent heart failure and maintain the stability of the internal circulation.It plays a very important role in reducing the risk of surgery and ensuring maternal and child health.

【Key words】 Spinal anesthesia； Epidural anesthesia； Heart disease； Pulmonary hypertension； Cesarean delivery

First-authors address：The Peoples Hospital of Chuxiong，Chuxiong 675000，China

心臟病合并肺动脉高压属于高危妊娠因素，给分娩增加了风险性，随着我国麻醉技术的不断完善，心脏病合并肺动脉高压的产妇一般多采用剖宫产术分娩，有助于缩短分娩时间，提高分娩成功率[1-2]。但在临床实际诊疗中发现，存在心脏病的产妇术中发生心衰、脑卒中、心律失常等并发症的风险大大增加，可能增加产妇死亡率[3]。因此临床在实施剖宫产麻醉时，需对心脏病合并肺动脉高压的产妇加以重视，并注意术中对产妇麻醉异常情况的监测及处理，以确保麻醉安全。本次研究选取2016年3月-2017年3月笔者所在医院收治的46例心脏病合并肺动脉高压的产妇作为研究对象，分析采用低剂量腰麻联合硬膜外麻醉为其实施剖宫产麻醉的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月-2017年3月笔者所在医院收治的46例心脏病合并肺动脉高压的产妇作为研究对象，所有产妇均行剖宫产术分娩并采用低剂量腰麻联合硬膜外方式麻醉，46例产妇包括28例初产妇及18例经产妇，年龄19～42岁，平均（30.68±1.56）岁，其他合并症：4例合并妊娠高血压，6例合并先兆子痫，7例合并房间隔缺损，5例合并室间隔缺损。本研究经医院医学伦理委员会批准，且患者均签署知情同意书。

1.2 方法

于产妇麻醉前，需对其进行麻醉前访视，详细询问产妇病史，观察产妇心电图、血压、心排血量、心电图、发绀情况等指标及一般状态，评估产妇目前心功能分级，并通过对产妇的心、肝、肾等重要脏器相关辅助检查情况，明确产妇是否存在重要脏器的功能障碍或衰竭，通过对产妇临床指标等信息的汇总，为麻醉方案的制定提供依据。麻醉前准备及麻醉方法具体如下，（1）准备肾上腺素、多巴胺等抢救药品及抢救相关设备，确保设备可正常使用；（2）整合产妇临床资料，根据产妇具体病情为产妇制定个体化麻醉方案，统计发现，46例产妇均符合腰麻联合硬膜外麻醉相关指征[4]；（3）麻醉方法：产妇送入手术室后，为其佩戴面罩并吸氧，监测产妇的动脉血氧饱和度等生命体征，产妇取头高足低半坐卧位或取左侧卧位，以缓解因体位因素导致的产妇心脏受压，从而起到预防呼吸困难、防止仰卧位综合征发生的作用[5]，选取颈内静脉及桡动脉穿刺点，对局部实施局麻后穿刺并置管，监测平均动脉压及中心静脉血压，麻醉穿刺位置选择L2～3位置，并注入1.2～1.5 ml浓度为0.65%的罗哌卡因比重液，其后将体位更改为平卧体位，于产妇头侧置一长3～4 cm的管路，根据患者情况的不同，选择的药物包括：2%利多卡因或2%利多卡因联合1%罗哌卡因，首次注射剂量以3 ml为宜，并根据麻醉效果及麻醉深度酌情低剂量追加麻醉药物，麻醉药物还包括丙泊酚、氯胺酮、顺苯磺酸阿曲库铵，产妇在气管插管后，快速予以麻醉诱导，麻醉维持应用的药物为芬太尼和爱可松[6]。

2 结果

46产妇均麻醉成功，且麻醉效果均符合手术需求。术中有1例存在房间隔缺损的产妇于麻醉实施后经心电图监测发现出现房颤，遵医嘱予以补液并静推新斯的明后好转，心室率明显降低，麻醉效果满意；2例存在室间隔缺损的产妇剖宫产术中将胎儿娩出后，其脉搏、血压、血氧饱和度骤降，遵医嘱给予产妇30～50 μg去氧肾上腺素后症状缓解；其余43例产妇均麻醉过程顺利，术后无须特殊护理或治疗。所有产妇均为单胎妊娠，46例新生儿均情况良好，阿氏评分9～10分，其中7例新生儿为早产儿，转入儿科恒温箱进行进一步护理。

3 讨论

肺动脉高压包括原发、继发两种，其中风湿性心脏病、先天性心脏病、肺血管疾病是引发继发性肺动脉高压最常见的病因。肺动脉高压的发生可增加患者右心后负荷，促进了心室壁张力增加，同时也增加了冠状动脉阻力及心肌耗氧量，可造成流经冠状动脉的血流供应不足情况[7-8]。右心室在长期、慢性压力负荷加重的情况下增加的右心室后负荷，可引起代偿性室壁增厚情况，以维持泵功能稳定。但在缺氧情况加重、呼吸道感染等情况下，肺动脉压可进一步升高，甚至超过右心室的负担，从而导致患者出现右心排血量不全情况，患者的右室舒张末期压力增高，最终致使右心衰的发生[9]。产妇如存在心脏病合并肺动脉高压情况，往往难以耐受由此造成的血流动力学改变，因此心脏病合并肺动脉高压因素被临床归为妊娠高危因素中，此类患者在麻醉时需加以重视，一般需以避免增加静脉回流，防止肺血管阻力进一步升高，防止血管外周阻力降低等为原则。

心脏病合并肺动脉高压增加了麻醉及手术风险，严重威胁了母婴生命健康。临床一般采用剖宫产方式结束分娩，目的是尽量缩短分娩时间，以减少因宫缩加剧血流动力学改变，此外还能避免产妇因分娩痛、疲劳引发的机体耗氧量增加，对于减轻产妇心肌负荷具有一定的作用。但在心脏病合并肺动脉高压产妇临床实际应用剖宫产分娩中发现，该手术对围手术期处理技巧的要求较高，如处理方法不当可能加重肺动脉高压，从而引发手术不良事件[10]。临床多采用腰麻联合硬膜外方式麻醉，具有起效快，对骶丛神经的阻滞效果良好等特点，且具有预防镇痛不全引发的血流动力学改变效果[11-12]。本次研究采用低剂量腰麻联合硬膜外方式麻醉，均麻醉成功，且麻醉效果均符合手术需求，3例出现房颤等异常情况的产妇经过对症处置后均恢复良好。谢继平等[1]提出心脏病合并肺动脉高压的产妇可于剖宫产麻醉时选择实施全身麻醉，术中可通过气管插管连接呼吸机实现正压通气，利于机体氧气供应，且利于术中维持肺动脉高压患者血流动力学的稳定，但笔者认为应用全身麻醉可能引起产妇反流、呕吐甚至误吸，增加产妇意外死亡风险，且全身麻醉操作、管理均较为复杂，对设备条件、手术麻醉的技术水平要求较高，且麻醉深度控制不当可能增加新生儿窒息风险，因此临床还需酌情考虑选择全身麻醉。

综上所述，心脏病合并肺动脉高压的产妇实施剖宫产术应用低剂量腰麻联合硬膜外麻醉具有预防心衰，维持血流动力学稳定的作用，对降低手术风险，提高手术效果，确保母婴健康具有十分重要的作用。

参考文献

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（收稿日期：2017-11-20）