立体定向引导下的前额锁孔入路神经内镜血肿清除术治疗高血压基底节区脑出血的临床价值研究

郑一科 赖勇 苏瑞林

【摘要】 目的：探討采用立体定向引导下的前额锁孔入路神经内镜血肿清除术治疗高血压基底节区脑出血的临床价值。方法：选取2016年1月-2017年6月本院收治的高血压基底节区脑出血患者86例。依照入院先后顺序对其进行排号，并纳入电脑通过软件进行随机分组，分为参照组和研究组，各43例。参照组给予传统立体定向血肿穿刺引流术治疗，研究组给予立体定向引导下前额锁孔入路神经内镜血肿清除术治疗。比较两组手术时间、术后第1天血肿清除率、术后再出血率、并发症发生率、术后1个月死亡率及术后6个月的预后效果。结果：研究组手术时间长于参照组，术后第1天血肿清除率显著高于参照组，术后再出血率显著低于参照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；研究组并发症发生率及死亡率均显著低于参照组，预后良好率显著优于参照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：临床采用立体定向引导下的前额锁孔入路神经内镜血肿清除术治疗高血压基底节区脑出血的手术时间与传统立体定向血肿穿刺引流术相比显著延长，但前者能明显提高血肿清除率，同时术后再出血率、并发症发生率及病死率均明显下降，对于患者预后改善显著，值得研究推广。

【关键词】 神经内镜； 血肿清除术； 高血压脑出血； 基底节区

【Abstract】 Objective：To explore the clinical value of endoscopic hematoma removal by anterior frontal keyhole approach under stereotactic guidance in treatment of hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage.Method：A total of 86 patients with hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage admitted in our hospital from January 2016 to June 2017 were selected.According to the order of hospitalization order，they were randomly divided intoreference group andstudy group，43 cases in each group.The reference group were treated with traditional stereotactic hematoma puncture and drainage，whilestudy group were treated with stereotactic guided anterior keyhole approach for endoscopic hematoma removal.The operation time，postoperative first days hematoma clearance rate，postoperative rebleeding rate，complication rate，postoperative 1 month mortality rate and postoperative 6 months prognosis effect between two groups were compared.Result：The operation time ofstudy group was longer than that ofreference group，postoperative first days hematoma clearance rate was significantly higher than that of reference group，the postoperative rebleeding rate was significantly lower than that of reference group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications and mortality ofstudy group were significantly lower than those ofreference group，and the good prognosis was significantly better than that ofreference group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The operation time of endoscopic hematoma removal by anterior frontal keyhole approach under stereotactic guidance in clinical treatment of hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage is significantly longer than that of traditional stereotactic hematoma puncture drainage，but it can improve the clearance rate of hematoma，reduce the postoperative rebleeding rate，the incidence of complications and mortality，and improve the prognosis of the patients，thus it is worth promoting.

【Key words】 Neuroendoscopy； Hematoma removal； Hypertensive intracerebral hemorrhage； Basal ganglia

First-authors address：Central Peoples Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.15.018

高血压为临床极常见疾病，血压的长期增高直接导致脑内小动脉发生病理性改变，当血压急骤升高时使血管破裂，最终导致出血。在所有非损伤性的脑出血里面，超过60%由高血压引起自发性出血[1-2]，多见于基底节区，具有极高的致残、致死率，出血量较大时临床主要采取外科手术治疗，目的在于减轻颅内血肿占位效应，减低血肿释放的毒性物质对脑神经组织造成的伤害，改善局部循环，手术方案根据出血部位及出血量，和患者的具体评估各方面做出选择，而传统立体定向血肿穿刺引流术因其存在一定盲目性，置管时间及患者恢复时间长，因而探索更有益高效的手术方式，则成为临床重要研究课题[3-4]。随着微侵袭神经外科和神经内镜的使用及开展，让颅内血肿清除术的治疗迎来革新和发展，其优势包括创伤小、术野清晰、安全有效、手术切口美观等，开展后逐渐在临床被广泛使用[5]。本研究探讨分析治疗高血压基底节区脑出血采用立体定向引导下的前额锁孔入路神经内镜血肿清除术的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月-2017年6月本院收治的高血压基底节区脑出血患者86例。（1）纳入标准：①患者均符合高血压脑出血的诊断标准，出血部位为基底节区；②本次研究经院伦理委员会批准，患者或其家属均自愿参与并签署知情同意书；③患者临床资料均完整。（2）排除标准：①不符合手术指征、不耐受手术患者；②凝血功能障碍患者；③免疫功能低下及其他严重疾病患者；④出血部位为基底节以外其他部位患者。依照入院先后次序对其进行排号，并纳入电脑通过软件进行随机分组，分为参照组和研究组，各43例。

1.2 方法

1.2.1 参照组 给予患者立体定向血肿穿刺引流术治疗：通过CT扫描定位，将靶点坐标值测出并确定后，安装定向仪导向装置，给予患者局部麻醉，然后于患者头部患侧顶结节处头皮作长为3 cm的直切口，切开头皮并分离，用电钻钻骨孔，用尖刀十字切開脑膜并烧灼，根据设定的方向将血肿穿刺针导入靶点，成功之后将硅胶引流管顺着原穿刺针通道置入，抽吸清除部分血肿之后，用无菌生理盐水反复进行血肿腔内冲洗，直至冲洗液血性性状变淡，最后将引流管固定，分层缝合头皮。

1.2.2 研究组 给予患者立体定向引导下的前额锁孔入路神经内镜血肿清除术治疗：在病房安装定向仪框架，CT扫描确定靶点坐标值，采用德国Zeppelin公司硬质神经内镜及成像系统，对患者实施全身麻醉成功后，切口定位于冠状缝前1 cm中线旁开2.5 cm，长度为5 cm，切开头皮并分离之，予电钻钻孔并使用铣刀将孔扩大为2.0～3.0 cm的骨窗，用双极电凝烧灼硬脑膜后，十字剪开硬脑膜，暴露额中回脑皮质，安装定向仪导向装置，依据预设方向将血肿穿刺针导入靶点并对其测试，用1 mL注射器抽吸出凝血液，确定无误后撤出穿刺针，将准备好的透明鞘管（用2.5 mL注射器去除嘴部及活塞，用尿管冲水囊固定于注射器头端使球囊膨胀，使其与鞘管紧密贴合），沿穿刺通道缓慢轻柔地旋转置入，穿刺血肿成功后去除尿管，鞘管留在脑内作为工作通道，后将神经内镜与吸引器缓慢轻柔置入，仔细探查脑内血肿，直视下对血肿腔反复冲洗并抽吸干净，确定无出血点后在术腔内贴敷止血纱，退出透明鞘管，留置引流管，严密缝合硬脑膜，将骨瓣复位，并用颅骨锁或颅骨连接片固定，最后分层缝合头皮，术毕。术后转监护室治疗，合理控制血压及降低颅内压。

1.3 观察指标及判定标准 （1）观察并记录两组患者手术所用时间、术后第1天血肿清除率及术后再出血率。其中血肿清除率根据血肿体积减小幅度进行计算，血肿体积根据多田公式计算；血肿清除率=（术前脑内血肿体积-术后脑内血肿体积）/术前血肿体积×100%，由于患者血肿均得到大部分清除，只是清除程度的差异，故以每例患者的血肿清除情况为基础，计算得出患者血肿清除均值及标准差。（2）观察并记录两组患者术后并发症发生率、术后1个月死亡率及术后6个月的预后效果。术后并发症主要包括肺部感染、应激性溃疡、心功能不全、颅内感染等。预后效果根据格拉斯哥预后评分（GOS）标准进行评价：Ⅴ级为恢复良好，可正常生活；Ⅳ级为轻度残疾，但能独立自理生活；Ⅲ级为重度残疾，清醒但需他人照料下生活；Ⅱ级为植物生存，长期昏迷，有简单睡眠-清醒周期；Ⅰ级为死亡；Ⅳ～Ⅴ级为预后良好。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 研究组男26例，女17例；年龄41～82岁，平均（61.2±7.6）岁；术前格拉斯哥昏迷（GCS）评分（9.38±2.41）分。参照组男23例，女20例；年龄43～78岁，平均（60.8±7.2）岁；术前GCS评分（9.24±2.38）分。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术情况比较 研究组手术时间长于参照组，术后第1天血肿清除率显著高于参照组，术后再出血率显著低于参照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组预后情况比较 研究组并发症发生率及死亡率均显著低于参照组，预后良好率显著优于参照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

基底节脑出血系由高血压引起的颅内动静脉或毛细血管破裂导致的脑血管疾病，在中老年人群中非常多见，在我国脑卒中的占比达35%左右，尤其在急性期病死率极高，达30%～40%，在全球范围内都是严重危害人们健康生命的疾病[6-7]。常见出血部位位于基底节区（包括壳核、豆状核、尾状核及内囊等），该位置深在险要且功能区密集。当幕上血腫量超过30 mL时，临床多采用手术治疗，但传统立体定向血肿穿刺引流术存在一定盲目性，置管时间长增加颅内感染率，临床疗效欠理想，随着微侵袭神经外科及神经内镜设备及技术的进步，运用神经内镜清除颅内血肿，已成为治疗高血压脑出血的常用新型手段，且研究发现神经内镜手术的血肿清除率高达95%左右[8-11]。

神经内镜血肿清除术兼具微创、操作灵活、术野清晰等优势，直接弥补传统手术存在视野死角的缺点，在自制透明鞘管辅助下，在血肿腔内形成“空气通道”，成像清晰，对直视下的神经和血管及周围解剖关系了如指掌，能明确血肿残余情况，清楚观察止血是否可靠，神经内镜与神经导航技术或立体定向技术的联合应用，直接提升了手术定位的准确性，使患者所受的医源性副损伤最大限度减少[12-18]。本研究结果显示，研究组手术时间长于参照组（P<0.05），这是由于全麻下神经内镜血肿清除术需要经过颅骨钻孔开骨窗、建立鞘管空气通道、使用神经内镜对血肿进行清除、术中对活动性出血实施彻底止血并观察等一系列操作，而立体定向血肿穿刺引流术组仅需进行置管冲洗引流。研究组术后第1天血肿清除率显著高于参照组（P<0.05），因为神经内镜有高清照明系统，能够在直视下对血肿进行最大程度有效清除，同时能够对活动性出血点进行多视角观察，并有效实施电凝止血。通过上述两个方面，神经内镜手术能够有效减少术后再出血率，该观点在本次研究中也有证实，结果显示，研究组术后再出血率显著低于参照组（P<0.05）。立体定向引导下的前额锁孔入路神经内镜血肿清除术在患者全麻下经前额锁孔入路，基底节脑出血血肿在CT轴位常表现为长梭型且与中线相对平行，有利于置入的透明鞘管在血肿腔内摆动，血肿完全暴露于视野下，经额锁孔入路有效避开外侧裂血管、Broca语言中枢等重要结构，完全复合微侵袭手术原则，能够有效降低术中或术后并发症[19-21]。本研究结果中，研究组并发症发生率及死亡率均显著低于参照组，预后良好率显著优于参照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。这主要因为神经内镜手术的血肿清除率更为彻底，在早期将颅内压有效降低，直接解除血肿的占位效应，改善脑组织局部缺血，减少血肿分解释放的毒性成分对正常脑组织的间接损害，进而避免和减轻了出血后的一系列病理变化，增加了神经元的恢复可能性及缩短恢复时间[22-24]。

综上所述，临床治疗高血压基底节区脑出血采用立体定向引导下的前额锁孔入路神经内镜血肿清除术虽然手术时间延长，但能够提高血肿清除率，降低术后再出血率、并发症发生率及病死率，明显改善患者预后，值得推广。

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