腹腔镜辅助经肛门改良Soave术Ⅰ期根治小儿先天性巨结肠的近期疗效及影响因素分析

李志雄 陈江谊 史川 陈锐源 李伟坚

【摘要】 目的：探討腹腔镜辅助经肛门改良Soave术对改善小儿先天性巨结肠（HD）患者肛门功能的作用及对近期疗效的影响因素。方法：选取2012年6月-2016年6月本院收治的HD患儿96例。根据治疗方式不同将其分为对照组（采取经肛门改良Soave术治疗）与观察组（采取腹腔镜辅助经肛门改良Soave术治疗），各48例。比较两组围手术期相关指标，术后6、12个月的肛门功能，分析影响术后6个月预后的因素。结果：观察组术中出血量、肛门操作时间、住院时间均少于对照组，手术时间、病变肠管切除长度均长于对照组，比较差异均有统计学意义a（P<0.05）；术后6、12个月，两组肛门功能优良率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组术后并发症发生率为22.9%，低于对照组的45.8%（P<0.05）；将与痊愈有关的分析变量，引入Cox模型，以痊愈时间为应变量，筛选出腹胀、吻合口狭窄、肠炎与痊愈呈负相关（P<0.05）；同时多因素分析显示，上述指标仍是影响HD近期疗效的因素（P<0.05）。结论：腹腔镜辅助经肛门改良Soave术具有微创特点，能显著改善肛门功能，降低术后并发症，此外，术后肠炎是影响近期疗效的独立因素。

【关键词】 经肛门改良Soave术； 腹腔镜； 先天性巨结肠； 影响因素； 近期疗效

【Abstract】 Objective：To discuss the influence factors of anal function and short-term effect in the laparoscopic-assisted transanal modified Soave operation for children with hirschsprungs discase（HD）.Method：A total of 96 children with HD admitted to our hospital from June 2012 to June 2016 were selected.According to different treatment methods，they were divided into control group（received the modified Soave operation） and observation group（received the laparoscopic-assisted transanal modified Soave operation），48 cases in each group.The relative indexes of perioperative period，anal function after operation 6 and 12 months and prognostic factors of after operation 6 months between two groups were compared.Result：The amount of bleeding，anus operation time and hospitalization time in observation group were less than those of control group，the operation time and length of the diseased bowel resection were all longer than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After operation 6 and 12 months，the anal function in two groups were compared，the difference were not statistically significant（P>0.05）.The incidence of postoperative complications in observation group was 22.9%，which was lower than 45.8% in control group（P<0.05）.The analysis variables related to recovery were introduced into Cox model，and the recovery time was used as a variable，found that enteritis，abdominal distention，anastomotic stenosis were negatively correlated with recovery（P<0.05），and multivariate analysis showed that the above indexes were still the factors influencing HDs short-term curative effect（P<0.05）.Conclusion：The laparoscopic-assisted transanal modified Soave operation has a minimally invasive feature，which can significantly improve the function of the anus and reduce postoperative complications.In addition，postoperative enteritis is an independent factor affecting the short-term effect.

【Key words】 Transanal modified Soave operation； Laparoscopic； HD； Influence factors； Short-term effect

First-authors address：Jiangmen Central Hospital，Jiangmen 529000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.15.009

先天性巨结肠（HD）是小儿常见的胃肠道畸形之一，对儿童健康有严重影响。目前临床治疗主要采取手术方法，而治疗巨结肠的手术方法较多，但均有相应的并发症。近年来开展的经肛门巨结肠SoaveⅠ期根治手术，因具有微创性而被广泛开展，但该手术仅仅将直肠黏膜剥离，直肠肌鞘仍存在，由于其缺乏神经节细胞，不利于直肠排空，部分患儿术后仍发生便秘[1]。为此，本院近年来开展了改良Soave术Ⅰ期根治HD，取得较好效果，但该手术仅适合部分常见型巨结肠及短段型患儿，不能完全取代开腹手术。随着小儿腹腔镜微创手术开展，本院于近期开展腹腔镜辅助下经肛门改良Soave术成效显著，但是否优于单纯肛门改良Soave术，现通过资料回顾性分析进行探讨，同时探讨对腹腔镜辅助下经肛门改良Soave术近期疗效的影响因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月-2016年6月本院收治的HD患儿96例。纳入标准：患儿均经直肠测压、硫酸钡灌肠及病理检查确诊；患儿均有进行性排便困难、腹胀、排胎便延迟等症状；患儿家属已知情同意，并经医院伦理委员会批准。排除标准：乙状结肠冗长等患儿；坏死性小肠结肠炎；严重心、肺、肝、肾疾病；早产儿。按照治疗方式不同将其分为对照组（n=48）与观察组（n=48）。

1.2 方法 （1）对照组实施经肛门改良Soave术：采用骶管阻滞麻醉或全身麻醉，取截石体位，垫高臀部，将肛周皮肤向外牵引，使肛门暴露，于齿状线上0.2～0.5 cm处对黏膜进行分离，将去甲肾上腺素盐水注射于黏膜下，分离黏膜与浆肌层间隙，于该处向上游离。将黏膜向外牵出，将黏膜与肌肉层分离5～8 cm，直肠明显松弛达腹膜反折处，将直肠肌鞘环形切开，将肌鞘保留5～6 cm。将结肠自直肠肌鞘内向外牵拉，对结肠肠壁右侧的系膜和系膜血管进行结扎，逐渐拖出肠管至术中冰冻活检有神经节细胞、外观正常为止。将病变肠管切除，缝合齿状线上直肠黏膜及结肠断端。术后常规给予抗生素，术后两周开始扩肛，共持续6个月。前3个月每天1次，而后每周2次。（2）观察组实施腹腔镜辅助经肛门改良Soave术：全麻后，手术切口选择在脐环上缘处，切口大小为0.5 cm，建立气腹，将5 mm Trocar置入作为光源孔，腹腔压力设置为8～10 mm Hg，于脐环左、右两侧约4 cm处切开将5 mm Trocar置入作为操作孔。将患者调整为头低脚高位，结肠病变部位及切除范围用腹腔镜辅助确认。将直肠系膜及直肠侧韧带用超声刀向腹膜返折以下1 cm处分离，钳夹系膜，将肠系膜三级血管凝固后向正常结肠进行游离，采用经肛门改良Soave术进行会阴部操作；术后5～7 d将肛管拔除，术后2周检查肛门及吻合口有无狭窄，若无狭窄则无须扩肛。

1.3 观察指标及判定标准 （1）观察两组手术时间、术中出血量、肛门操作时间、术后胃肠功能恢复时间、肠管切除长度、住院时间及术后并发症。（2）采用Wingspread评分比较两组术后6、12个月时的肛门功能[2]：以自主控制排便、便秘及污粪3个内容进行评定，每项以1～3分进行评定，其中总分5～9分为优，3～4分为良，≤2分为差。（3）笔者根据临床经验并查阅大量文献分析影响患儿术后6个月预后的因素。

1.4 统计学处理 使用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验；采用Cox回归分析进行预后影响因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 結果

2.1 两组基线资料比较 观察组女10例，男38例；年龄28 d～2岁，平均（8.5±0.8）个月；分型：短段型10例，长段型13例，普通型25例。对照组女11例，男37例；年龄30 d～2.5岁，平均（8.9±0.6）个月；分型：短段型8例，长段型14例，普通型26例。两组患儿性别、年龄、分型等资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组围手术期指标比较观察组术中出血量、肛门操作时间、住院时间均少于对照组，手术时间、病变肠管切除长度均长于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组胃肠功能恢复时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组术后6、12个月的肛门功能比较术后6、12个月，两组肛门功能优良率比较，差异均无统计学意义（字2=1.32、2.12，P>0.05），见表2。

2.4 两组术后并发症比较观察组术后并发症发生率为22.9%，低于对照组的45.8%，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 近期疗效单因素分析 将与痊愈有关的分析变量，引入Cox模型，以痊愈时间为应变量，筛选出肠炎、腹胀、吻合口狭窄等并发症与痊愈有关（P<0.05），而与患儿年龄、HD分型、性别无关（P>0.05），见表4。

2.6 近期疗效多因素分析 将单因素中有意义的因素进行多因素分析，结果显示术后肠炎、腹胀、吻合口狭窄是影响近期疗效的独立因素（P<0.05），见表5。

3 讨论

目前，经肛门巨结肠SoaveⅠ期根治术为临床最常用的手术方式，其仅需经肛门游离直肠，故手术创伤小，术后恢复快，但由于其不能完全保证可将病变完全切除，从而影响手术效果[3]。近年来，随着临床医生对HD认识的加深以及手术方式的不断改进，尤其是微创外科的发展，腹腔镜辅助下经肛门根治术逐渐应用于临床，其治疗小儿HD具有以下优点[4-5]：（1）手术创伤小；（2）腹腔镜下能发现并切除隐匿性病变肠管，对病变肠管能准确定位，从而保证可将病变完全切除；（3）腹腔镜下易于松解直肠及结肠系膜；（4）术中能充分游离肠管，同时吻合肠管可在无张力条件下进行，避免对直肠储粪功能的影响；（5）腹腔镜下经肛门将结肠拖出，保证拖出结肠的无张力，能避免肠扭转、肠出血及系膜血管损伤；（6）使肛门解剖时间缩短，能减少对肛门括约肌的牵拉，减少术后并发症的发生，同时肠管切除长度能够得到保证，以保证术后患儿排便功能的正常。本研究中结果显示，观察组术中出血量、肛门操作时间、住院时间均少于对照组，手术时间、病变肠管切除长度均长于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组胃肠功能恢复时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。这与其他研究报道结果相一致[6]，可能与切除病变肠管长度等因素有关。

肛门功能是判断手术是否成功的主要指标，目前临床关于腹腔镜辅助下改良Soave术，大多数研究报道显示其肛门功能良好[7-9]。本研究通过术后6个月的随访发现，两组肛门功能优良率比较差异无统计学意义（P>0.5），但两者临床数据均较高分别为85.4%、79.2%，并且至术后12个月时，观察组优良率达100%，表明腹腔镜辅助下改良Soave术近期疗效较满意，与其他研究报道相一致[10-11]。在术后并发症上，观察组明显低于对照组（P<0.05），可见腹腔镜手术的术后并发症少。此外，观察组患儿污粪发生率显著低于对照组（P<0.05），与文献[12-14]报道的结果相一致，考虑原因为观察组术中可将结肠韧带及系膜充分游离，从而有利于结肠储便功能的保留，使污粪的发生率降低。

本研究对手术近期疗效的单因素分析，结果表明，腹胀、吻合口狭窄、肠炎与痊愈呈负相关（P<0.05）；同时多因素分析显示，上述指标仍是影响HD近期疗效的因素（P<0.05）。患者患肠炎时，多伴有吻合口狭窄、腹胀，大便次数增多，影响痊愈。小肠结肠炎是HD最严重的并发症，其发生的原因有很多，包括粪便淤滞，肠道菌群移位，肠道黏蛋白成分改变，肠黏膜防御屏障破坏，轮状病毒感染等。研究指出，接受直肠内脱出术的婴儿轻度小肠结肠炎发病率增加明显，术前发生小腸结肠炎者术后肠炎发病率明显增加[15-16]。本研究中虽然两组患者术后肠炎发生率比较无明显差异，但应用腹腔镜后可使肛门括约肌牵拉损伤风险减少，防止内括约肌痉挛，对降低其发生率有一定关系。对小肠结肠炎进行早期诊断及时治疗对其预后非常重要，早期出现小肠结肠炎可行直肠减压，洗肠后用甲硝唑保留灌肠，并用广谱抗生素控制感染，而因机械性梗阻因素导致HD根治术后小肠结肠炎反复发作者，可通过扩肛予以改善[17-20]。

综上所述，腹腔镜辅助经肛门改良Soave术具有微创特点，降低术后并发症，能显著改善肛门功能，此外，术后肠炎等是影响近期疗效的独立因素。

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