糖尿病视网膜病变并发玻璃体积血手术时机选择

李春艳，朱安泰

(咸阳市中心医院眼科，陕西 咸阳 712000)

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)为糖尿病常见的严重并发症之一，随着人口老龄化加剧，DR发病率呈逐渐升高趋势，已成为人们丧失视力的重要原因，对患者的生活质量及身心健康造成了巨大影响[1-3]。研究指出，致使DR患者丧失视力的主要原因包括牵拉性视网膜脱离、糖尿病性黄斑水肿、玻璃体积血等，其中DR并发玻璃体积血较为常见[4-5]。玻璃体切割术是临床治疗DR并发玻璃体积血的重要方法，可有效清除玻璃体积血和纤维增生膜，消除视网膜牵拉因素，恢复视网膜正常解剖关系，有利于进一步进行冷凝或激光光凝治疗[6]。但是，有学者认为，考虑到DR并发玻璃体积血手术治疗的安全性与视力恢复问题，建议首先采取保守治疗，观察1～3个月或更长时间后，若未见明显吸收表现，则考虑实施玻璃体切割术[7-8]。近些年，随着玻璃体切割术操作技术和相关设备的完善，加之抗血管内皮生长因子药物的应用，有学者认为DR并发玻璃体积血可于发病后早期接受手术治疗，但临床对其早期治疗效果尚存在一定争议[9]。本研究对不同手术时机的DR并发玻璃体积血患者的临床治疗效果进行比较，探讨其最佳手术治疗时机。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2014年5月至2017年6月于咸阳市中心医院眼科行玻璃体切割术的DR并发玻璃体积血患者，纳入标准：(1)符合糖尿病视网膜病变诊断标准[10]；(2)并发不同程度的玻璃体积血。排除标准：(1)存在视网膜脱离；(2)并发青光眼；(3)既往患有影响视力的黄斑病变、视网膜病变者；(4)并发重度高血压及血液系统疾病；(5)晶状体重度浑浊，不利于实施玻璃体切割术；(6)患有葡萄膜炎及结膜、巩膜瘢痕者。本研究共纳入DR并发玻璃体积血患者86例，根据手术时机将患者分为早期手术组(病程<1个月，n=29)、中期手术组(病程 1～3个月，n=29)和晚期手术组(病程>3个月，n=28)。早期手术组29例，男16例，女13例；年龄41～72(58.31±10.83)岁；糖尿病病程1.0～8.5(5.18±2.25)a；DR分级：Ⅳ级10例，Ⅴ级11例，Ⅵ级8例。中期手术组29例，男14例，女15例；年龄39～69(59.02±11.04)岁；糖尿病病程1.1～8.9(5.40±2.51)a；DR分级：Ⅳ级11例，Ⅴ级11例，Ⅵ级7例。晚期手术组28例，男13例，女15例；年龄40～71(58.66±10.97)岁；糖尿病病程1.2～9.1(5.02±2.11)a；DR分级：Ⅳ级9例，Ⅴ级10例，Ⅵ级9例。3组患者的性别、年龄、糖尿病病程、DR分级等一般临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会审批，患者均对本研究知情，并签署知情同意书。

1.2手术方法3组患者入院后均常规给予眼底、房角镜、裂隙灯、眼压、视力及眼部超声等检查，早期手术组患者于病程1个月内、中期手术组患者于病程1～3个月内、晚期手术组患者于病程3个月后进行23 G玻璃体切割术，具体手术过程：术眼以 7.5 g·L-1布比卡因(上海朝晖药业有限公司，国药准字H31022839)2 mL、20 g·L-1利多卡因(上海禾丰制药有限公司，国药准字H20023777)2 mL实施球周浸润麻醉与球后阻滞麻醉，开睑器开睑处理，牵拉结膜，确保巩膜切口与结膜切口错位，应用 23 G 穿刺刀于距角膜缘后约4 mm处行穿刺处理，穿刺刀和巩膜切线间维持约10°角，巩膜隧道式穿刺处理，进入巩膜切口，与眼球表面垂直状态进入玻璃体腔，颞下方搁置滴注管，实施全玻璃体切割，根据患者具体病情实施气液交换、重水压平视网膜、硅油填充、内界膜剥离等，完成后撤除套管，应用显微镊闭合切口，以棉签按摩切口，若仍未有效闭合则以可吸收线缝合。3组患者术后均给予常规抗感染治疗。

1.3观察指标(1)分别于术前及术后3个月检查患者视网膜厚度(使用日本Topcon公司生产的三维光学相干断层成像仪进行测量)和视力。(2)临床疗效：术后3个月进行疗效评估，治疗后视力提升≥2行为显效；视力提升或降低<2行为有效；视力降低>2行为无效；总有效率=显效率+有效率[10]。(3)并发症。

2 结果

2.13组患者视网膜厚度及视力比较结果见表1。术前3组患者视网膜厚度及视力比较差异均无统计学意义(P>0.05)；3组患者术后3个月视网膜厚度小于术前，视力高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后3个月，早期手术组患者视网膜厚度小于中期手术组和晚期手术组，视力高于中期手术组和晚期手术组，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后3个月，中期手术组与晚期手术组患者视网膜厚度及视力比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 3组患者视网膜厚度及视力比较Tab.1 Comparison of the retinal thickness and visual acuity among the three groups

2.23组患者临床疗效比较术后3个月，早期手术组患者显效16例，有效10例，无效3例，总有效率为89.66%(26/29)；中期手术组患者显效8例，有效11例，无效10例，总有效率为65.52%(19/29)；晚期手术组患者显效7例，有效11例，无效10例，总有效率为64.29%(18/28)；早期手术组患者治疗总有效率高于中期手术组和晚期手术组，差异有统计学意义(χ2=4.858、6.026，P<0.05)；中期手术组与晚期手术组患者治疗总有效率比较差异无统计学意义(χ2=0.075，P>0.05)。

2.33组患者并发症比较结果见表2。3组患者视神经萎缩、糖尿病黄斑水肿、玻璃体再次出血发生率比较差异均无统计学意义(χ2=2.049、0.243、0.543，P>0.05)。

表2 3组患者并发症发生率比较Tab.2 Comparison of the incidence of complications among the three groups

3 讨论

近年来，随着生活方式及饮食习惯的改变，糖尿病发病率逐渐升高，糖尿病及其所致的严重并发症对患者生命健康构成极大威胁[11-12]。DR是糖尿病的严重并发症之一，严重损害患者视力，随病情进展可引发不可逆性视力损伤，严重者可完全失明。目前，DR发病机制尚未完全阐明，DR致盲的主要原因为糖尿病性黄斑水肿、牵拉性视网膜脱离、玻璃体积血等。DR发病早期属非增殖性DR，随病情进展可转为增殖性DR，进入增殖期后，由于纤维血管增生膜形成，需要采取手术切除纤维血管增生膜，以此消除其对视网膜造成的不良牵引，恢复视网膜正常解剖关系，并清理血性混浊玻璃体，以此改善病情、提高患者视力。

目前，临床针对DR并发玻璃体积血手术治疗的时机尚存在较大争议，有学者认为，无论DR处于哪个时期，均应及时采取玻璃体切割术治疗[13-14]；还有学者认为，DR并发玻璃体积血应采取延期手术治疗，可避开新生血管增生活跃期，有利于降低复发性玻璃体积血的风险[15]。虽然，DR所致玻璃体积血可自行吸收，但是，由于视网膜血管微循环状态不佳，玻璃体积血吸收非常缓慢，且多未彻底吸收就又再次发生出血，导致此类患者通常难以实施视网膜光凝治疗；若继续进行观察而不及时采取玻璃体切割术，患者则易发生牵拉性视网膜脱离，增加治疗难度，对临床疗效及预后产生不利影响[16-17]。随着玻璃体切割术操作水平的提高与相关器械的发展、抗血管内皮生长因子药物的应用，玻璃体切割术的手术指征得到拓宽。周卓琳等[18]研究显示，DR并发玻璃体积血早期进行玻璃体切割术可有效减轻视网膜缺血状态，有效抑制新生血管形成，延缓DR病程进展，提高患者视力。本研究结果显示，3组患者术后视网膜厚度、视力均有改善，且早期手术组患者治疗效果优于中期手术组和晚期手术组，但中期手术组与晚期手术组治疗效果比较差异无统计学意义；另外，3组患者并发症发生率比较差异无统计学意义；这与高宁等[19]研究结果一致；表明DR并发玻璃体积血早期施行玻璃体切割术可有效改善患者的视网膜厚度、视力，提高治疗效果。分析其原因可能为：(1)早期实施玻璃体切割术可及时清理玻璃体内的血管内皮生长因子和炎性因子，减轻其所介导的DR病理过程；(2)早期实施玻璃体切割术可避免玻璃体及视网膜前积血随病程延长而转为机化物，从而延缓DR进展，降低手术难度和术中医源性裂孔发生的风险[20]；(3)早期手术治疗可及时发现、干预糖尿病性黄斑水肿，并恢复黄斑区视网膜生理解剖结构，促使黄斑功能恢复，提高视力改善效果。KASIMOV等[21]研究显示，DR患者发生玻璃体积血后仍然存在视网膜微循环障碍，及时清除积血可为早期进行视网膜光凝治疗争取机会。

综上所述，DR并发玻璃体积血早期施行玻璃体切割术可以有效改善患者视网膜厚度、视力，且并发症发生率低，具有可行性。但是，本研究属单中心样本研究，且样本量较少，仍需扩大样本选取范围、增加样本量进一步研究。