腰方肌与腹横肌平面阻滞在腹腔镜手术中的镇痛效果比较

任柏林，冯爱敏，乔迎帅，王建伟，卢锡华

(郑州大学附属肿瘤医院麻醉科，河南 郑州 450008)

近年来，加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念在临床上取得了积极效果，而减少手术创伤如腹腔镜手术的广泛开展和优化疼痛管理是ERAS理念的重要组成部分[1]。腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block，TAPB)是将局部麻醉药物注入腹内斜肌和腹横肌之间的神经筋膜层，以阻滞支配前腹壁的感觉神经，达到腹部手术镇痛作用，加速患者康复。腰方肌阻滞(quadratus lumborum block，QLB)是将局部麻醉药物注入腰方肌周围，通过胸腰筋膜扩散而产生区域阻滞效果，发挥良好的腹壁镇痛作用。本研究旨在比较超声引导下QLB与TAPB在腹腔镜手术中的镇痛效果，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2016年1月至2017年12月于郑州大学附属肿瘤医院拟行全身麻醉下腹腔镜手术患者160例，并排除患有严重心肺疾病、肝功能障碍、凝血功能障碍及对局部麻醉药物过敏者，将患者分为QLB组和TAPB组。QLB组78例，男40例，女38例；年龄30～62(46.3±15.1)岁；体质量指数18.5～24.0(21.4±2.6)kg·m-2；美国麻醉医师学会(American society of anesthesiologists，ASA)分级：Ⅰ级50例，Ⅱ级28例；胃癌30例，结肠癌22例，直肠癌26例。TAPB组82例，男44例，女38例；年龄31～64(45.7±15.2)岁；体质量指数18.8～25.0(21.3±2.5)kg·m-2；ASA分级：Ⅰ级52例，Ⅱ级30例；疾病类型：胃癌32例，结肠癌23例，直肠癌27例。2组患者的性别、年龄、体质量指数、ASA分级及疾病类型比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过郑州大学附属肿瘤医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2麻醉方法

1.2.1全身麻醉2组患者入手术室后连接心电及脑电监护仪，监测血压、心电图、心率、血氧饱和度及脑电双频指数(bispectral index，BIS)，开放静脉通路。2组患者全身麻醉诱导方案均为丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字J20160041)靶控血浆浓度3.5 μg·mL-1，顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869)0.3 mg·kg-1，舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171)0.4 μg·kg-1。术中根据手术需要和患者反应调整丙泊酚靶控浓度，间断给予舒芬太尼和顺式阿曲库铵，维持BIS值为50～55，呼气末二氧化碳分压为35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2.2QLB和TAPBQLB组：患者取侧卧位，常规消毒铺巾，在飞利浦CX50型彩色多普勒超声诊断仪(荷兰皇家飞利浦公司)引导下行双侧QLB，使用凸阵低频探头(3～6 MHz)，探头置于髂嵴和肋缘之间，横向扫描，显示腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，探头向后方滑动，腹外肌下方、腹内斜肌边缘的椭圆形肌肉为腰方肌，采用平面内技术，穿刺针抵达腰方肌后表面时双侧各给予3.75 g·L-1罗哌卡因(英国AstraZeneca公司，进口药品注册证号：H20140763)20 mL。TAPB组：患者取平卧位，常规消毒铺巾，在飞利浦CX50型彩色多普勒超声诊断仪引导下行TAPB，使用线阵高频探头(8～13 MHz)，置于剑突沿肋缘下向腋中线移动，依次可见呈条带状的3层次结构，从外向内依次为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及其表面的筋膜层，采用平面内技术，穿刺针抵达腹内斜肌和腹直肌筋膜层后，双侧各给予 3.75 g·L-1罗哌卡因20 mL。所有操作由同一麻醉医师完成，并于全身麻醉开始前测试阻滞效果。

1.3观察指标(1)记录2组患者术中舒芬太尼用量、苏醒时间和拔除气管插管时间、术后曲马多镇痛次数；(2)采用视觉模拟评分法(visual analogue scales，VAS)评估患者术后2、4、6、24、48 h镇痛效果，患者VAS评分>4分时给予曲马多镇痛。

2 结果

2.12组患者术中舒芬太尼用量、苏醒时间、拔管时间及术后镇痛次数比较结果见表1。QLB组患者术中舒芬太尼用量和术后镇痛次数显著少于TAPB组，苏醒时间和拔管时间显著短于TAPB组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者术中舒芬太尼用量、苏醒时间、拔管时间及术后镇痛次数比较Tab.1 Comparison of the intraoperative sufentanil dosage，palinesthesia time，extubation time and the times of postoperative analgesia between the two groups

2.22组患者术后VAS评分比较结果见表2。术后2、4、6 h时，QLB组患者VAS评分显著低于TAPB组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后24、48 h时VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组患者术后VAS评分比较Tab.2 Comparison of the VAS score between the two groups after operation

3 讨论

ERAS理念推荐腹部手术采用腹腔镜技术，腹腔镜手术具有创伤小、机体炎症反应轻、患者术后恢复快等优点[2]。硬膜外镇痛曾是腹部手术公认的最佳镇痛方式。但是，有研究认为，硬膜外镇痛并不是腹腔镜手术的最佳策略[3]。中国医师协会麻醉学医师分会制定的《促进术后康复的麻醉管理专家共识(2015)》中推荐区域性神经阻滞与多种全身性镇痛药物的多模式镇痛方案，术前通过阻滞损伤部位至脊髓的神经束，可以降低手术应激引起的疼痛及中枢和外周神经的敏感性[4]。目前，临床多采用TAPB和QLB 2种区域性神经阻滞方式。

前腹部皮肤、肌肉及壁腹膜由第7胸神经至第1腰神经前支支配，这些脊神经离开椎间孔后发出前支穿过侧腹壁肌肉，沿腹横肌平面走行支配前腹部肌肉和皮肤；第7～9胸神经前支由腋前线内侧进入腹横肌平面层，第9胸神经和第1腰神经前支则在腋前线外侧走行进入腹横肌平面层。HEBBARD等[5]首次描述了超声引导下的TAPB技术，用于减轻腹部手术后的疼痛反应。

胸腰筋膜是背部深筋膜，分为前、中、后3 层，位于脊柱的胸椎和腰椎段并包裹椎旁肌肉，后层和中层在竖脊肌外侧缘汇合后，在腰方肌外侧缘处再与前层汇合，形成腹横肌的腱膜起点[6]，这是QLB时局部麻醉药物在胸腰筋膜内扩散，并向腹横肌平面及椎旁间隙扩散的解剖学基础。QLB由BLANCO[7]首先报道，目前多应用于腹部、髋部等手术的复合麻醉、术后镇痛等。

本研究结果显示，QLB组患者术中舒芬太尼用量和术后镇痛次数显著少于TAPB组，且苏醒时间和拔管时间显著短于TAPB组。肋间、肋下、髂腹下神经在经侧腹壁向前内侧移形过程中在腰三角区域有一段共同的通路，且不同节段的神经在腹横肌平面存在广泛的分支和交通，尤其是第9胸神经至第1腰神经分支组成的腹横肌平面神经丛[8]，故TAPB组出现由于局部麻醉药物扩散较慢而引起的阻滞效应迟滞及不完全现象，导致舒芬太尼用量增加，影响了患者的苏醒和拔管时间。本研究结果显示，术后2、4、6 h时，QLB组患者VAS评分显著低于TAPB组，原因可能为：胸腰筋膜中具有能够调节自主神经功能及疼痛产生机制相关的感受器，QLB过程中局部麻醉药物向椎旁扩散[9]，起效更快，且对内脏疼痛有一定的抑制作用。但是，2组患者术后24、48 h时VAS评分比较差异无统计学意义，可能是由于使用了长效局部麻醉药罗哌卡因，其在TAPB中的作用可持续24 h以上[10]，随着时间的推移，TAPB组局部麻醉药物充分扩散。

综上所述，腹腔镜手术采用全身麻醉复合超声引导下QLB的效果优于复合TAPB，QLB起效更快，阻滞效果更好。